1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识（2014 版）2015-01-22 09:20来源：中华儿科杂志 以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病在我国也并非罕见。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。血清总胆红素(TSB)水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在 2001年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”，2009 年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家共识”。针对近年来新生儿在
2、产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对 2009年“专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004 年发表的“胎龄35 周新生儿高胆红素血症处理指南”，又更适合我国实际情况。一、新生儿高胆红素血症的相关概念1新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄日龄和是否存在高危因素。对于胎龄35 周的新生儿，目前多采用美国 Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或 AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图 1）。当胆红素水平超过 95百分
3、位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄35 周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB 峰值超过 342mol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB 峰值超过 427mol/L( 25mg/dl)；危险性高胆红素血症：TSB 峰值超过 510mol/L(30 mg/dl)。2急性胆红素脑病：急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于 TSB 342mol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度8.5mol/L (0.5 mg/dl)、35 周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，
4、而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的 TSB峰值在 427mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在 171 - 239mol/L( 10 - 14 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一 6一磷酸脱氢酶( G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临
5、床表现；头颅磁共振成像( MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅 MRI表现为急性期基底神经节苍白球 T1WI高信号，数周后可转变为 T2 WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP 早期改变常呈可逆性。3核黄疸：指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。图 1 新生儿小时胆红素列线图二、高胆红素血症的监测方法1TSB 的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照 TSB作为计算值。TSB 是诊断高胆红素血症的金标准。2经皮胆红素水平(TcB)
6、的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB 与 TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与 TSB水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的 TcB值可能低于实际 TSB水平，因此在 TcB值超过小时胆红素列线图的第 75百分位时建议测定 TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。3呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出 CO。测定呼出气中 CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定 ETCOc，检测血液中碳氧
7、血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。三、高胆红素血症的干预目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB 与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策
8、的参考。（一）光疗1光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄 35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照 2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图 2），或将TSB超过 Bhutani曲线（图 1）95 百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重35 周新生儿，一般当 TSB76mol/L(4.5 mg/dl)，血红蛋白12%。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄人足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及时的干预。2母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生 1周后，2 周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续 4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在 48-72 h明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当 TSB257mol/L(15mg/dl)时可暂停母乳 3d，改人工喂养。TSB 342mol/L(20 mg/dl)时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种。
