1、- 1 -护理业务查房病史摘要患者：某某，男，56 岁，农民，因头外伤 17 天，发热 3 天，抽搐后呼之不应 24 天，曾在昆医附一院 ICU 和我院急诊ICU 予对症支持治疗后与 5 月 14 日转入我科测 T:38.2, P:120 次/min, R:19 次/min,Bp:120/70mmHg,一般情况差，面部及四肢清瘦，睁眼昏迷,眼球向左固定双瞳等大等圆，直径为 3.0mm 对光反射存，颈抵抗阳性右侧踝阵挛阳性。双肺可闻及湿啰音，四肢肌张力为 0 级，气管切开中有自主呼吸，留置胃管尿管，深静脉置管中,骶尾部有 85cm 的皮肤破损，创面干。经多次头颅及胸部 CT 示:1. 左侧颞顶叶
2、出血挫伤有吸收好转。2.右侧额颞顶叶，右侧顶叶大片低密度影，考虑梗塞。3.双侧肺感染灶较前有吸收。4.右侧胸腔中等量积液，部分呈包裹性改变伴局限性肺不张及左侧胸腔少量积液。胸腔积液生化检查示积液内有假单孢杆菌。尿常规示尿液中有真菌。脑电波示中度异常脑电波。血细胞分析示白细胞计数12.6109（3.97-9.15）,淋巴细胞百分比为 18.1%（20-40）,中性粒细胞计数 9.2109(2.0-7.5),C 反应蛋白 71.7mg/L。初步诊断：1. 意识障碍原因待查-病毒性脑炎2. 颅内感染3. 肺部感染- 2 -4. 颅脑损伤-左侧颞顶叶脑挫伤入科后完善相关检查，予抗炎，抗病毒，抗真菌，增
3、强抵抗力，胃肠营养，促醒等对症支持治疗及向患者家属交代病情以得到理解和支持。主要护理问题及护理措施：P1 意 识障碍：与 颅脑损伤 ，颅内感染有关。I1 评估患者意识障碍的分级及 Glassgow 评分。I2 将患者安置于重症监护病房，床头抬高 15-30，予持续心电监护和氧气吸入,严密观察患者意识瞳孔及生命征的变化以判断病情变化做好记录及时报告医生。I3 遵医嘱合理使用抗生素及其它药物促进颅内血肿吸收及控制颅内感染。I4 根据意识障碍程度在床边使用防护栏，必要时使用约束带，以防患者坠床至摔伤。O1 患者病情变化时得到了及时的处理。02 患者住院期间无坠床发生。P2 清理呼吸道无效：与脑损伤后
4、意识不清有关。I1 保持呼吸道通畅，予持续吸氧，将患者头偏向一侧防止呕吐至窒息。I2 备好吸引器及抢救用品，及时将患者呼吸道内的分泌物吸出，定时与气管内滴药及气囊放气，以利于痰液的稀释及防止气道粘膜损伤，做好气管切开的护理。- 3 -I3 评估呼吸道痰液的性质量及粘稠度，严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染，听肺部有无湿啰音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。I4 定时翻身、叩背，遵医嘱给予止咳化痰药物及雾化吸入。I5 保持室内空气清新，经常开窗通风，限制探视人员，医务人员及陪护者进病房戴口罩，及进行任何操作时严格执行无菌及消毒隔离制度，以防交叉感染。O1 患者住院期间无窒息发生。O2 呼吸
5、道内的分泌物得到及时的清理。O3 肺部感染有所好转。P3 营养失调：(低于机体需要量 ) 与颅脑损伤后高代谢、高热等有关。I1 评估患者营养状况，制定营养素供给量及配方方案。I2 遵医嘱给予静脉输注氨基酸、脂肪乳等增加营养的药物。I3 给予留置胃管每天以鼻饲注入高能量及高热量易吸收的食物等以加强营养。I4 定期复查血常规、血生化，维持随电解质平衡，并补充其维生素。O 患者营养状况得到改善，营养素供给得到保证。P4 体温过高：与颅脑损伤后中枢性发热，及颅内感染、- 4 -双肺感染等有关。I1 将患者置于安静、舒适的环境，酌情通风，调整衣着，减少盖被。I2 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化
6、，及时报告医生，体温在 39以上，应予物理降温，使用冰帽冷敷、温水擦浴等，30min 后再次 测量体温，结 果记录于体温单。I3 密切观察发热规律，特点及伴随症状，患者大量出汗或退热时，注意有无虚脱现象。I4 必要时遵医嘱合理使用退烧药及抗生素，并注意用药用的效果及不良反应。I5 做好每日的口腔及眼部护理，及时更换被汗浸湿的衣裤和被服，保持患者舒适，防止皮肤受压与破损。I6 高热惊厥时，实施保护措施，并征得患者家属同意并签字，床边备好开口器及舌钳，防止舌咬伤，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸通畅。I7 鼻饲易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪的饮食，并多注入水。I8 调节输液速度，准确记录
7、 24h 的出入量，维持体液平衡，必要时于高热时采集血培养标本送检。O 患者体温升高时经处理有所降低。P5 排泄失禁：与颅脑损伤 意识障碍有关。I1 遵医嘱予留置尿管，每日予膀胱冲洗，清尿道口及尿- 5 -道护理，定期更换引流袋及尿管，并教会家属予陪护者每日夹闭尿管，训练其膀胱功能。I2 注意保持患者会阴及肛门周围皮肤的清洁及干燥，及时清理排泄物，更换衣裤及被服，保持干燥清洁。I3 注意观察大小便量、尿色，并认真做好记录，必要时留取标本送检。O 患者大小便后得到了很好的护理。P6 皮肤完整性受损：与长期卧床及机体营养、免疫力低下有关。I1 评估患者皮肤破损状况及受压情况，填写压疮上报表，及时上
8、报护理部。I2 予定时翻身、拍背、更换体位，每日予防褥护理 2 次，褥疮护理 2 次，必要时使用气垫床、气圈预防局部组织长期受压。I3 患者排便时及时清理、清洗，勤换衣裤、被服，保持床单元平整、干燥、无褶皱。I4 加强机体营养，促进组织修复、提高皮肤抵抗力。I5 高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔巾，并严密观察防止冻伤。O 患者住院期间褥疮面积无增大和未发生新褥疮。P7 有 废用 综合症的危 险（躯体移动障碍）：与颅脑伤损后，意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。- 6 -I1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统、功能退化的危险程度，按时翻身，改变体位。I2 保持肢体功能位，防止足下垂，每 23 次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形，并教会家属及陪护者，鼓励其参与。I3 用亲情呼唤及音乐方法，促进神经侧枝循环或神经轴突触联系的建立，对侧大脑半球的功能代偿及功能的重组，促进意识和各项脑功能的恢复。O 患者四肢关节及肌肉每日得到了活动及按摩。P8 焦 虑：与患家属担心经济问题及将来的愈后有关。I1 耐心倾听并鼓励说出其内心的焦虑给予心理疏导和安慰。I2 教会并鼓励家属参与患者的护理分散其注意力，树立战胜疾病的信心。O 患者家属的焦虑有所减轻。
