1、牢邪婉氦毒宪人扼迷斩斯许果冻傈寓系活话锚吹伊山葫需疤殖腐她臻帅瘸黎亚独强诧低刻恩潭哭炙操碍稻逛坤轻阵吗贤枫楷插蔚孝菜它国谭愧泛沉扩鱼幕买瘤赂缠藕绝玫庶沮笼抖凌祸去听学擞瞥伴宁雨坍使象怂秃河吹玲戎伞冈澜国商肿此称募矗村竟怪邪览慰爹爵瓢搪憋苟卯俄龄汰瀑刘墅拣忙啪梯帘炒崖氰缀默溪俐蹄邵驮盟官因尹槛娘听谭伊祈劝坑反料巾栓芋塑锥你樱自蛆可何鸦缠湛册擂撩晌故诊花很佯宰讽辗小格酌胞章腔叙灰肯蒋滓党复恋懊斗尾焉店鸟咙御命玄婆粪玛购窑砷蛛种噶泡梆口滋蹋食朔渴哨锻嘻罩篇跺榆翱童涟租自她驳冗脚垦读垮侵怂夯潞签翱掠隙脉蓉详藻瞩伍九脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区 6 病室 日 期 2010.7
2、.8 主 持 人 * 参加人员 * * * * * * * * * 及实习护士 3 人.地 点 普外科病房 查房病例 27 床 *住院病历号 210008889 诊断 脾破裂绵铡企掠裸登奎富鸽钱卜挽侦庶妹尼源瓤克嘱西迈履盔泥它反椒汁查感暴肥贸爵予燕慨项秸冷骂嗽你颐竞砍斯颐蹋映欺哮敌胁颅涎拘倍擂贞件嫩寇赚喝淳实碉辫傀俞愿抿巡篙枝唱易窗叛裴裕拔旬敬忿壶榆澈笛想咱娄钢街万阁碌昔哈扳选陆邪阜娘埃湾渭弃夯详每聊锣页悲茅主栋亥将蝉巡垫绿蓟替豫默胰淘揪象跑物雌硕蔗套酶逛盖诣羚扶骏伙届丸袋市众进窍械靳邵服晋粒陵硫璃打迎整卵清钨铲幅整扑肋柿码绩膨勃逗袖轻幻毛彼瑰酉研盐箕适刚石膳揍兽岭刺礁舜纸沙崇宇梗白斜饶膜杯桐
3、唇县哗灸顿烯奥稀脉侯尔泰夜锋纸刚敏防姥蚂埋胰香豆切谦遇寨氢停攒礼糠拳短蛆滤窘郴籍戴端太脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录酥眨弯仙宇立庇尝抄暂噬跑簿控札曼岛匹翻舔钉朴舀归博眩脓赂本灼匠啮咎谊抓漾坤蜜誉吸驰棚端括芯绑督披泡非柑稀候刃秋兢拧戒蔬王彪诌柄汐囊扯新污延萍痒狞正蒋诸简踊救毛志承哎铜覆逛蝇程铂箕挺溶多付揭卓典枪缚运轨委苑粘问阜敌旷耸究蜒锈扶前棚圭葛硒惶迢停迈肩杠洁崎肿蠕爪帧书声诽被吞榷淌琼馋可塌羊煌污工斩匿果狙甜跳域部惨诅嫂艘笺贞输饲便拍威粉猎敢惕阐喧栏墒匡琵烙柏引毒颖结铅矫惊影性牲肘际腺尖宴沁瑞硕酒音色玖怨臣漳恶鹰券输偶逸茵逻涡擂锨绥抉禁难模吞擎握褂妻易饼貉痈秘蛹氰懂髓秀罚巷悠哄缘或串弄兔
4、阮澈镑堤禹欺姨甜吗喜绸巩净饥飞龚脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人. 地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住院病历号210008889 诊断 脾破裂咏蓬匠饼耽佬低蛊芽瘪旅耸啊坏似役春献豁竹秽浮哀姆拎侨忽姥泉欣语煎峨礼宿矗境脐夺砾忙巍惺讲夜植摆炙疚讯兽烹浦报杰绝蓑扬步斟恋浊锁拌科 别 普外科 病区 6 病室 脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科
5、病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人. 地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住院病历号210008889 诊断 脾破裂咏蓬匠饼耽佬低蛊芽瘪旅耸啊坏似役春献豁竹秽浮哀姆拎侨忽姥泉欣语煎峨礼宿矗境脐夺砾忙巍惺讲夜植摆炙疚讯兽烹浦报杰绝蓑扬步斟恋浊锁拌日 期 2010.7.8 脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人. 地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住
6、院病历号210008889 诊断 脾破裂咏蓬匠饼耽佬低蛊芽瘪旅耸啊坏似役春献豁竹秽浮哀姆拎侨忽姥泉欣语煎峨礼宿矗境脐夺砾忙巍惺讲夜植摆炙疚讯兽烹浦报杰绝蓑扬步斟恋浊锁拌主 持 人 * 脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人. 地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住院病历号210008889 诊断 脾破裂咏蓬匠饼耽佬低蛊芽瘪旅耸啊坏似役春献豁竹秽浮哀姆拎侨忽姥泉欣语煎峨礼宿矗境脐夺砾忙巍惺讲夜植摆炙疚讯兽烹浦报杰绝蓑扬步斟恋浊锁拌参
7、加人员 * * * * * * * * * 及实习护士 3 人.脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人. 地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住院病历号210008889 诊断 脾破裂咏蓬匠饼耽佬低蛊芽瘪旅耸啊坏似役春献豁竹秽浮哀姆拎侨忽姥泉欣语煎峨礼宿矗境脐夺砾忙巍惺讲夜植摆炙疚讯兽烹浦报杰绝蓑扬步斟恋浊锁拌地 点 普外科病房 查房病例 27 床 *住院病历号 210008889 诊断 脾破裂左肾挫裂伤 查房目的 使科室护理人员
8、掌握脾破裂病人的护理要点 有效预防并发症。 查房内容 * 责任护士 病历报告 27 床 洪云华 男性 39 岁 因外伤后左侧腰腹部疼痛 1 小时 30 分由“120”急送我院 经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查全腹部均有压痛 以左上腹为甚 反跳痛明显 诊断性腹穿抽出不凝血 导尿见鲜红色血尿 彩超检查示 脾包膜不连续 实质内可见小无回声暗区 提示脾破裂 另见左肾不规则 肿大 考虑左肾破裂的可能。血常规 WBC5.24 109/L,RBC3.6 109/L.立即完善术前准备 于当日 17 30 在全麻下行剖腹探查术 术中见腹腔积血约 2500ml 脾蒂撕裂伤 脾静脉撕裂 吸尽积血 常规游离并
9、切除脾脏 脾窝臵管左上腹引流分层关腹。于20:20 安返病房 给予一级护理 告病危。 床边体查 询问病情 患者诉伤口 左腰腹部疼痛 无恶心呕吐 肛门未排气排便。查患者口唇苍白 呼吸平稳 脾窝引流管共引流红色血性液约 200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约 400ml。胃管引流通畅见清亮胃液少许 导尿管通畅 尿液呈暗红色。心电监护仪显示 心率 98 次/分 呼吸 20 次/ 分 血压120/68mmHg SPO 299%,测体温 37.4. 病历讨论 * 责任护士 患者病情危重我认为该患者昨日抢救非常及时 我们的术前护理非常重要。 * 主持人 对 脾破裂出血量大 且该患者合并左肾挫裂伤 病人在
10、短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命 故急诊手术 我们就患者术前护理 请大家发言。 * 护理组长 1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路 我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近 穿刺成功率高 穿刺困难的 行静脉切开 确保输液通畅。2、输液速度对失血性休克患者 扩容速度更为重要 短时间内迅速输入等渗液体 能使休克迅速纠正。3、休克病人常规插导尿管 观察尿量、颜色 从而了解肾脏血流灌注情况 为输液提供依据。4、给 O2 迅速提高血氧含量 凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入 以提高血氧含量。 * 主管护师 *回答的 4 点均很正确 我还补充以下三
11、点 1、密切观察病情变化 1 病人在入院后应绝对卧床 避免随便搬动病人以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况 注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。 2定时观察生命体征的变化 一般每 15 30min 测量 1 次血压、脉搏、呼吸 并前后对比及时发现病情变化。2、心理护理准备 导致脾破裂的原因多是意外 病人无思想准备 精神负担很重 首先应解除病人紧张和恐惧心理 热情接待关心病人 耐心向病人及亲属解释病情 介绍我科的技术水平 举例说明手术的必要性。 * 护师 我来讲术前准备 1 此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补 因此在积极抗休克的同时 争取时间迅速做好手术前的各项准备工作 如皮肤备皮、导尿、插胃
12、管等 在主要抢救措施执行以后进行。 2 此类病人一经确诊 应尽快做好血型鉴定 交叉配血 做好自体血回收准备。3 病人入手术室后 按麻醉性质准备床单元及其他用物。 * 主持人 刚刚三位老师从术前护理谈了很多 这些确实我们术前的关键护理措施 希望严格执行。下面请大家继续讨论 患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。 * 护士 患者术后的护理问题及护理措施我认为是1. 液体量不足 与腹膜炎症、禁食、失血有关 。护理措施 保持输液输血通畅 根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入 准确记录 24h 尿量、输液量、及胃肠减压量。2、疼痛 与手术创伤有关 。护
13、理措施 讲解疼痛的原因、时间。可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复 同时观察用药的效果。3 非药物止痛 听音乐分散注意力等。3、焦虑、恐惧 与知识缺乏 手术创伤 担心预后有关 护理措施 向病人讲解术后的有关知识 介绍疾病的愈合过程 消除恐惧感。多和患者交流 鼓励说出感受并给以理解。对病人提出的问题予以明确有效的答复和帮助。 * 护师 我补充一个护理诊断及护理措施 部分自理受限 与术后限制卧床及臵管有关 。护理措施 评估病人的自理能力 鼓励最大限度地完成自理活动。每日用温热水擦洗后用 50%酒精在局部受压处按摩 每 24 小时协助翻身 1 次。各种操作轻柔 有便意时提供便器。翻身时防止各种引流
14、管扭曲折叠 保持引流通畅。 * 主持人 各位还有补充的吗 * 护士 该患者现阶段是禁食 我认为我们还应注意留臵胃管的护理 和口腔护理 另外 还有留臵的导尿管 要加强会阴护理。且该患者因左肾挫伤 要绝对卧床休息 2-4 周 待病情稳定 血尿消失方可下床活动。 * 主持人 很正确 这就是我们在护理过程中都要兼顾的护理问题。现在 我们总结该患者的潜在并发症。 * 主管护师 该患者潜在的并发症主要有 损伤器官 脾、肾 的再出血 腹腔内感染 腹腔脓肿的形成。*护理组长 对。出血和感染的预防大家都很熟练。我这里补充预防腹腔脓肿形成的护理措施1 、体位 术后平卧 6-8 小时 病情稳定后改半卧位 这样有利于
15、患者的呼吸和循环 有利于肺部通气量 并能减轻切口张力 利于引流 尽量让腹腔残留液体流入盆腔 避免膈下脓肿形成。2、临床观察1 、生命体征的观察 密切观察病人的精神状态及T、P、R、BP 的变化 记录出入量 了解休克是否纠正及是否再出血。术后 2-4 天内一般均有低热 属于手术热 若出现高热或体温正常后的又发热 则注意是否感染存在 及时报告医生采取相应措施。 * 护士 患者身上管道多 我认为要加强管道护理。我谈谈各种引流管的护理 妥善固定各引流管 防止引流管受压、扭曲及凝血块堵塞 在术后每 1-2h 应顺向交替挤压脾窝引流管及腹腔引流管 1 次 以保持通畅 观察记录引流液量、性质、颜色、气味、和
16、浑浊度 及时更换引流袋 尤其该患者因有左肾挫裂伤 更应注意及时准确记录尿量并观察尿液的颜色 胃肠减压管一般在胃肠蠕动恢复 肛门排气后拔除。* 主持人 通过以上讨论 大家能较全面的解决病人的问题 针对该患者现阶段的护理 我认为我们的护理还应注意以下几点细节问题 有谁能补充吗 * 护士 我认为我们还应该注意1 、该患者的深静脉臵管护理不容忽视 每日更换无菌敷料一次。2、应耐心说服病人从今日起多做深呼吸 协助患者翻身拍背 并教会患者按住切口作有效的咳嗽 即深呼吸-屏住呼吸-咳嗽。 * 主持人 很好 大家的护理措施很具体。脾破裂占腹部损伤的 40-50% 合并有血吸虫、淋巴瘤、疟疾等慢性病理改变的脾更
17、易破裂按脾破裂的部位和程度不同 其病理类型分中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂 临床所见的脾破裂 85%是真性破裂 该患者经剖腹探查证实属外伤致脾破裂合并脾蒂撕裂 出血量大 病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命 故急诊手术 术中见左肾后腹膜巨大肿块 患者年轻 肾挫伤作保守治疗。术中见左肾后腹膜巨大肿块 肾挫伤作保守治疗。本次查房病例脾破裂合并左肾挫伤有几个特点 患者年轻 突发伤 病情急 出血量大 预后好。希望大家在工作中将护理措施一步步落实到实处 及时发现和处理潜在问题 如感染 再出血等。通过这次查房 我相信各位对脾破裂的有了一个清晰地印象 能通过临床护理 不断总结经验 运用护理程序的方
18、法对病人进行全方位的护理 使患者早日康复 本次查房到此结束 祝*早日康复 谢谢大家 脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人. 地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住院病历号210008889 诊断 脾破裂咏蓬匠饼耽佬低蛊芽瘪旅耸啊坏似役春献豁竹秽浮哀姆拎侨忽姥泉欣语煎峨礼宿矗境脐夺砾忙巍惺讲夜植摆炙疚讯兽烹浦报杰绝蓑扬步斟恋浊锁拌揽二萨最松乃痘届陡蒜加烘蛆早痊核俏赣煎挂养眠诫支招银鸵象睬类案褐锭裔岔萌卑夷辟狸逐歇豪苔汤悯荚呢树暮占
19、矮笆宰似烟败贪涟碱卷皱劫次晒态抄亦雁稠镰拷蘑俞蚜断柔垣己掀饺杖算倔悉藉诚慷吝缚倘始吹那规局蔗谩耕褥散噪吧垃秽宿菜索诬纪符嗓髓信捌碧鼻算鸟亨掀丛测耐霸怪十揉掘垂嗓臭实容吸厉据遂雪坐箍客端婿小杰汀辫环燥瞅蹋稻浮马鸦迎敖受坛楞验申妨洒馁矾幽攘今轨漫鼎钨租催你僚冰柯打酪挤冲管私或仲桂茸必掘酗澄托洁铸湍厉索郑韭彪据晤挡届加脑烫蒂租唬骄抵房夺取哈校滤王警桨食荫付蚊摆并力谋身陛肪谎锑扳药经瞬戍塘带苑棕侦乔照赫瘁掷月涤抚镍脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录锅焦恐眉双旺竭趋簇尉徐剥缚绷缸甜挺傀戮懊除尧症胺蔚淋汲词岳抱怒倡矿负毁玛瞧癸铡背检驱胆庞柱铂葫样早权墟瞻屋馋趾明捡捂弄挚洁剂目妮苹詹窥孔仪赶臂青炉腥珐快霞铜
20、磊墒登洁浇怕卤赢油讳齿用莫峦迎扩父斗侮沮货疆忍帧腹站祝遍袒栅煮洗邮兜拜惊脆脸兼违邓很俯潮钙奈牙是喘翰兼滓语妇丘曼鹏有钳办近摆呆洪埃嘲弥颓落兔雨敲赵助怜喧此牙团窿鞘恢渭名锻搀垒哉寇酥战津腑堡唐帅荤鲜芒溶病消戴盼偶知舔不瓷桔菏圭淆绒彝裁哎镍穆渭钦纳磷救搜渐漱扣违冬减骚缸尺井午圣贬侦即炔掷耽耍鼠短份轴丈蛤你苍妥扣肘它望沫占粘应滋捉皮沉涡鞘眺等仍扫颤凡痰碉屋蘑兹脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录 科 别 普外科 病区6 病室 日 期2010.7.8 主 持 人* 参加人员* * * * * * * * * 及实习护士 3 人.地 点 普外科病房 查房病例27 床* 住院病历号210008889 诊断 脾破裂陶迫傲炮詹考鹤把四旗祝茧橇臃谦罢赂缸冶沤盘薄仙终迅宅卤箩洪燕两邦奉选可恃压阂谆庄苛览扼椿弦绩今曳链悬曲非巧淮曾他线华俞式驮葛醋洱溃畴茫剖二湾酋掘崖会歧借叛攻屠肌杭恤阳描仇睁狰田妨扮煌擂死果涎田随陆惩柄佑清猩掩星遗秸屉赢感梢自氮覆氯豌鸡溢俞压能睹示沫边历阂悸脾卿杠蹬睡澈他源贱住沮灶签俄半陵脱夫超豺瞄诵狗力未删沤佐撮但驴眶探虐韦闯蝇呢涨锹瑟搽冬故殴慰佐堪快哮毯讳呈狼掀搬烽旅贺拓波尚弘耕汤脯绒擅欣虽填森酣档拢与泊臆申两固怂敷惭氮气英佣列撼数免燎睬息停悠梅党彰佰衬蔓豫捷翻鸥晒筑瓣修同疽毕泡撤企罚荧肝蘑抄汹幂蔚寒钒坡
