1、授课时间 第 3 周 教学时数2章节名称 项目任务五 胃、十二指肠疾病病人的护理教学目的及要求知识目标1、掌握胃和十二指肠溃疡病人的临床表现、护理措施、常见并发症的观察及护理2、熟悉胃和十二指肠溃疡的病因、护理诊断、治疗原则3、了解胃和十二指肠溃疡的病理改变能力目标能够对胃十二指肠溃疡病人术后进行护理及术后并发症的观察素质目标通过对外护课程的学习，培养学生的敬业精神和职业道德，增强职业信心教学重点及难点教学重点1、胃和十二指肠溃疡的临床表现;2、胃十二指肠溃疡病人术后并发症的观察和护理。教学难点胃十二指肠疾病病人术后并发症的观察和护理教具多媒体、粉笔、案例教学方法 提问、图示、讲授、病例分析教
2、 学 过 程 设 计 时间分配新课导入项目任务五 胃、十二指肠疾病病人的护理工作任务一 解剖和生理概要工作任务二 胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理工作任务三 胃十二指肠溃疡常见并发症病人的护理工作任务四 胃癌病人的护理小结5min 10min30min15min25min 5min教 学 内 容 批 注项目任务五 胃、十二指肠疾病病人的护理工作任务一 解剖和生理概要【胃的解剖】胃位于上腹部膈下略偏左侧，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。上 1/3 为贲门胃底部；中 1/3 为胃体部下 1/3 为胃窦、幽门部区（一）胃
3、壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。（二）胃粘膜主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁细胞分泌盐酸和内因子。黏液细胞分泌碱性因子，有保护粘膜、对抗胃酸腐蚀的作用。（三）胃的血液供应（四）淋巴（五）神经【胃的生理】胃具有贮存和消化食物，运动和分泌等功能。（一）胃的运动 胃通过运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空。混合性食物从进食至胃完全排空约需 46 小时。（二）胃的分泌 胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约 15002000m1。胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水分。餐后胃液分泌明显增加，食物是胃液分泌的自然刺激物，可分三个时相：迷走相、胃相、肠相【十二指肠的解剖和生理】十
4、二指肠位于幽门和十二指肠悬韧带（Treitz 韧带）之间，长约 25cm，呈 C 形环绕胰腺头部。分为四部分：球部：长约 45cm，是十二指肠溃疡的好发部位；降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，内侧紧贴胰头，是胆总管和胰管的开口；水平部：长约 l0cm,自降部向左走行；升部：与空肠相接，由十二指肠悬韧带固定于后腹壁，此韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志。血液供应来自胰十二指肠上、下动脉。十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。粘膜内有 Brunner 腺，分泌多种消化酶。粘膜内的内分泌细胞分泌胃泌素、抑胃肽、缩胆囊素、促胰液素等。工作任务二 胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理【护理评估】病案导入
5、二者的节律鉴别强调四大并发症包括(补充)癌变教 学 内 容 批 注（一）健康史及相关因素病因（1）幽门螺杆菌感染。 （2）胃酸分泌过多。 （3）非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害。 （4）其他因素包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等。病理生理胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角多见，胃大弯、胃底少见。十二指肠溃疡主要发生在壶腹部。胃十二指肠溃疡可深达粘膜肌层，若向深层侵蚀可引起出血或穿孔。幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致胃出口狭窄和梗阻。（二）身体状况临床表现主要为慢性病程和周期性发作的节律性腹痛。（1）症状十二指肠溃疡 多见于中青年男性。主要表现为餐后延迟痛（餐后 34小时） 、饥饿痛或夜间痛，进食后腹
6、痛可暂时缓解，服用抗酸药物能止痛。疼痛性质多为烧灼痛或钝痛。腹痛具有周期性发作的特点，秋冬、冬春季好发。十二指肠溃疡每次发作时，症状持续数周后缓解，间歇 12 个月再发。若缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡病变加重。胃溃疡：腹痛多于进餐后 0.51 小时开始，持续 12 小时后消失。进食后疼痛不能缓解，有时反而加重，服用抗酸药物疗效不明显。腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显。胃溃疡经抗酸治疗后常容易复发。除易发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约有 5胃溃疡可发生恶变。（2）体征溃疡活动时剑突下或偏右有一固定的局限性轻压痛，缓解期无明显体征。并发症胃十二指肠溃疡有三大常见并发症：大
7、出血、穿孔、幽门硬阻（参见第三节） 。胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症是大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变、内科久治不愈。辅助检查（1）纤维胃镜检查 是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法。（2） X 线钡餐检查 （3）胃酸测定（三）处理原则总的原则为消除病因、解除症状、避免复发和并发症。非手术治疗手术治疗（1）适应症 内科治疗无效的顽固性溃疡。胃十二指肠溃疡急性穿孔。胃十二指肠溃疡大出血。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。胃溃疡疑有恶变。画图讲解原因讨论（2）手术方式 胃大部切除术；胃迷走神经切断术。教 学 内 容 批 注胃大部切除术是切除胃远侧 2/33/4 ，包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指
8、肠球部的近胃部分。其原理是：a切除胃窦部，减少 G 细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌；b切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量；c切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。胃大部切除术的术式：毕 I 式胃大部切除术；毕 II 式胃大部切除术。【护理措施】（一）缓解疼痛心理护理 用药护理 饮食指导 指导病人选择营养丰富、高热量、富含维生素、易消化的食物，少量多餐，忌酸辣、生冷、油炸、浓茶、烟酒等刺激性食品。（二）预防并发症和促进康复观察和预防胃大部分切除术后并发症（1）出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征（2）吻合口溃疡 多数发生在术后 2 年内，为溃
9、疡病症状重现，且失去原有的节律性，极易发生消化道出血、穿孔。 （3）残胃癌 胃大部切除术后 5 年以上，发生在残胃的原发癌。观察和预防迷走神经切除术后并发症主要为胃潴留、胃小弯坏死和穿孔、腹泻和吞咽困难。（1）胃潴留 常见于迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术后。（2）胃小弯坏死穿孔 系高选择性迷走神经切断术后的严重并发症。（3）腹泻 是迷走神经切断术后的常见并发症。（4）吞咽困难 多见于迷走神经干切断术后。【健康教育】工作任务三 胃十二指肠溃疡常见并发症病人的护理一、胃十二指肠溃疡大出血【病因和病理】【临床表现】（一）呕血和黑便 呕血和排柏油样黑便是主要症状。（二）休克 短期内失血量超过
10、400ml 时，病人可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的代偿征象；当失血量超过 800ml 时，可出现休克症状：病人烦躁不安、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降、四肢湿冷等。（三）腹部体征 腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。【辅助检查】 （一）胃镜检查；（二）血管造影；（三）血常规检查【处理原则】（一）非手术治疗补充血容量； 禁食、留置胃管； 止血。（二）手术治疗 1手术指征；2手术方式。教 学 内 容 批 注二、胃十二指肠溃疡急性穿孔【病因和病理】【临床表现】（一）主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压
11、下降、四肢厥冷等表现。（二）呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。【辅助检查】（一） X 线检查 （二）血常规检查 （三）诊断性腹腔穿刺 【处理原则】（一）非手术治疗（二）手术治疗三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【病因和病理】【临床表现】（一）上腹不适表现为进食后上腹饱胀不适并出现阵发性胃痉挛性疼痛，伴恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味。 （二）呕吐 是最为突出的症状，特点是呕吐量大，一次达 10002000ml；呕吐物含大量宿食带腐败酸臭味，不含
12、胆汁；呕吐后病人自觉胃部舒适，故病人常自行诱发呕吐以缓解症状。（三）营养不良 （四）腹部体征 上腹部可见胃型和胃蠕动波，用手轻拍上腹部可闻及振水声。【辅助检查】（一）胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。（二）X 线钡餐检查可见胃高度扩张， 24 小时后仍有钡剂存留（正常 4 小时内排空） 。已明确为幽门梗阻者避免作此检查。【处理原则】手术治疗为主。工作任务四 胃癌病人的护理【护理评估】（一）健康史及相关因素病因（1）地域环境及饮食因素；（2）幽门螺杆菌；（3）癌前病变；（4）遗传因素病理生理和分型（4）转移途径直接浸润；淋巴转移；血行转移；腹腔种植。（二）身体状况临床表现（1）症状 早期
13、胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。 （2）体征左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等；晚期胃癌病人可出现消瘦、贫血。并发症特别讲 讨论、提问学生的方式引起学生注意教 学 内 容 批 注辅助检查（1）内镜检查；（2）影像学检查；（3）实验室检查。 处理原则早发现、早诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术仍是首选方法。对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗可以提高疗效。（1）手术治疗根治性手术；微创手术；姑息性切除术；短路手术。 （2）化疗（3）其他治疗：包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。【常见护理诊断
14、间题】【护理措施】（一）缓解病人的焦虑与恐惧（二）改善病人的营养状况（三）采取有效措施，促进舒适体位； 保持有效胃肠减压； 顽固性呃逆的处理；镇痛。 （四）并发症的观察、预防和护理术后出血（1）病情观察（2）禁食和胃肠减压（3）加强对腹腔引流的观察 （4）止血和输血感染的预防处理（1）完善术前准备；（2）体位；（3）口腔护理；（4）保持腹腔引流通畅；（5）术后早期活动吻合口瘘或残端破裂 多发生在术后 36 天内，多由严重营养不良、贫血、低蛋白血症、胃粘膜水肿造成。消化道梗阻 （1）禁食、胃肠减压，记录出入水量。（2）维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。（3）对因残胃蠕动无力
15、所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮（吗丁啉）等。（4）加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。（5）若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。倾倒综合征（1）对早期倾倒综合征者；（2）对晚期倾倒综合征。碱性反流性胃炎营养相关问题【健康教育】（一）饮食调节饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。（二）定期复查术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每 3 个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查 5 年。若有腹部不适、胀
16、满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。了解基本点和学生一起回顾胃、十二指肠疾病的护理（三）保持良好的心理状态，适当活动。小 结通过学习使学生掌握胃和十二指肠溃疡病人的临床表现、护理措施、常见并发症的观察及护理。熟悉胃和十二指肠溃疡的病因、护理诊断、治疗原则。了解胃和十二指肠溃疡的病理改变。学生能够对胃十二指肠溃疡病人术后进行护理及术后并发症的观察。并且按时完成课后作业。参考资料参考书曹伟新外科护理学全国高等教材医药院校 人民卫生出版社杂志：中华护理学 现代护士网址护理学教学讲义 www.vts.rdn.ac.uk/tutorial/nurse 医学护理网: 思考与练习1.简述胃大部切除术治疗溃疡的原理。2.胃癌根治术后吻合口瘘的观察、预防与护理。3.胃癌根治术后的饮食护理。4.简述什么是倾倒综合征。5.胃十二指肠溃疡大出血病人的护理。课后记
