1、神经个论：2 周围神经病变 1 特发性面神经麻痹 2 三叉神经痛 3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病3 脊髓病变 1.脊髓压迫症 2.急性脊髓炎4 颅脑损伤：1.头皮损伤 2.颅骨骨折 3.脑损伤 4.颅内血肿5 脑血管疾病：1.短暂性脑缺血发作 2.脑血栓形成 3.脑栓塞 4.脑出血 5.蛛网膜下腔出血6 颅内感染：单纯疱疹性脑炎7 颅内肿瘤大脑半球肿瘤临床表现8 颅内压增高9 脑疝 1.小脑幕切迹疝 2.枕骨大孔疝 3.脑疝的处理原则 4.脑疝的处理方法10 帕金森病11 偏头痛12 癫痫13 神经-肌接头与肌肉疾病 1.重症肌无力 2.周期性麻痹2周围神经病变（重点）大纲：1特发性面神经
2、麻痹2三叉神经痛3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病1特发性面神经麻痹又称面神经炎或Bell麻痹。周围性面瘫。1概述：1别称：又称面神经炎或Bell麻痹。2定义：特发性面神经麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。2病因：最常见的是着凉和病毒感染。3临表1特征：患侧（单侧）表情肌瘫痪，多为单侧性；记忆：周围性面瘫：上部和下部都麻痹，以鼻子为界，上部额纹，闭眼，鼻唇沟，对比：双侧多见于吉兰巴利综合征。鉴别；周围性面瘫痪患侧上部和下部都表情肌面瘫；中枢性面瘫痪健侧下部表情肌瘫痪2表现：1表现一侧表情肌完全性瘫痪：额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球
3、向上方转动，显露白色巩膜，称Bell征；2患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪使食物易滞留于病侧齿颊之间4诊断本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。记忆：闭眼和嘴歪，5鉴别 1吉兰巴利综合征：出现双侧性周围性面瘫，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白一细胞分离现象。2中耳炎、迷路炎和乳突炎： 可并发耳源性面神经麻痹；3腮腺炎、肿瘤和化脓性下颌淋巴结炎所致者：有原发病史和特殊症状。4颅后窝肿瘤或脑膜炎引起周围性面瘫起病缓慢，有原发病表现及其他脑神经受损。6病例：单侧表情肌瘫痪+急性起病的周围性面瘫=特发性面神经麻痹（面神经炎或Bell麻痹。）7治疗：
4、治疗原则是改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。1 糖皮质激素减轻炎症,最主要的治疗。强的松，2 抗病毒药物 如确系带状疱疹引起者病因治疗3 维生素 B 族药物营养神经4 理疗；记忆：巧记面神经炎。诱因：感染着凉醒过来症状：眼闭不拢口角歪，眼眶上下瘫单侧多发中枢可除外； 治疗：理疗激素与扩管 解释： 眼眶上下瘫单侧单侧的眼眶上下都有肌肉瘫痪的现象；患侧不能皱额闭目，口角下垂，流口水 多发中枢可除外感染性多发性神经炎与中枢神经系统疾病引起的面瘫可排除因为前者多数是双侧，并有肢体运动障碍；后者则是对侧眶下面瘫，表现为口角歪斜，而眶上不瘫，即没有不能皱额闭目的现象中枢性病变框
5、上不闭合。 扩管扩张血管药2.三叉神经痛1概述：1定义：面部三叉神经分布区反复发作的短暂性剧痛。轻触即可诱发，称为“扳机点” 。2对比：面神经闭眼皱眉鼓腮。三叉下颌偏向患侧。2分类：1可分为原发性和继发性，2一般所说的三叉神经痛是指病因尚不明确的原发性三叉神经痛。3临表1人群：多见于中老年女性。2部位：1疼痛局限于三叉神经分布区，第2、3支最常见，多为单侧性。2疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点。3特征；1表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。2 混合神经麻痹：1 感觉：同侧面部的感觉障碍。2运动：角膜反射消失，咀嚼
6、肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。4病程：病程可呈周期性，病程愈长，发作愈频繁严重，很少自愈，神经系统检查无异常。4诊断根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，不难确诊。5病例中老年女性+扳机点处抽搐性痛+突发突止+神经系统无阳性体征=三叉神经痛6鉴别 1继发性三叉神经痛：表现面部持续疼痛和感觉减退、角膜反射迟钝等。2牙痛：通常为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物加剧。5鼻窭炎：鼻窦部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕、血象白细胞增高等。6颞颌关节病：主要在咀嚼时出现疼痛，颞颌关节有局部压痛。7治疗：药物治疗是首选治疗方法。抗痫药物卡马西平常 为首选；3.急性炎症性脱髓
7、鞘性多发性神经病1概述：1别称：又称吉兰-巴利综合征（GBS），2定义：是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。2病因：最常见为空肠弯曲菌感染，约占30%。3机制是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。4辅助：1CSF蛋白细胞分离及早期F波或H反射延迟等。2脑脊液蛋白细胞分离是本病特征性表现。3电生理检查运动及感觉神经传导速度（NCV）明显减慢、失神经或轴索变性的证据。5临表记忆：重点累及肌肉，累及四肢四肢对称性下运动神经元瘫痪：
8、累及呼吸肌肉：呼吸障碍，临床表现可有呼吸肌麻痹(呼吸肌麻痹是GBS的主要危险)。所有类型GBS均为单相病程，多于发病4周时肌力开始恢复。脑脊液检查：蛋白-细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，为本病的特征之一。6诊断1病史：根据病前的感染史2起病方式：急性或亚急性起病，3典型表现：四肢对称性下运动神经元瘫痪（重点是运动障碍），感觉异常及脑神经受累；记忆；重点是运动障碍：说明感觉障碍比运动障碍轻。4辅助：CSF蛋白细胞分离及早期F波或H反射延迟等。7鉴别1低血钾型周期性瘫痪：起病快，恢复也快，无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。2.脊髓灰质炎：多在发热数日后出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神
9、经受累。3.功能性瘫痪：根据神经体征不固定、腱反射活跃及精神诱因等鉴别。记忆：GBS：自身免疫，呼吸肌麻痹，蛋细分离，四肢对称性弛缓性瘫痪。皮质类固醇治疗有效。重症肌无力：突触后膜，青年，胸腺瘤，眼外肌无力晨轻暮重（重症肌无力、躯体、谵妄） ，胆碱酯酶抑制剂有效。5病例感染史+迅速进展而大多可恢复+四肢对称性下运动神经元瘫痪+CSF蛋白细胞分离6治疗1.病因治疗:血浆交换、免疫球蛋白静脉滴注、皮质类固醇。2.辅助呼吸：气管切开进行呼吸机抢救。3.对症治疗和预防并发症。记忆： Fisher 综合征：被认为是 GBS 的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。1.诊断：根据病前 14
10、周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性、弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有 CSF 蛋白-细胞分离，早期 F 波或H 反射延迟、NCV 减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。皮质类固醇治疗无效，并可产生不良反应。记忆：Fisher 综合征眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征3 脊髓病变1.脊髓压迫症（1）常见病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断2.急性脊髓炎（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗脊髓损害的临床表现：运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍及自主神经功能障碍等1脊髓压迫症脊髓半切综合症。1 常见病因1 肿瘤绝大多数神经鞘膜瘤；2 炎症脊
11、髓非特异性炎症； 3 脊柱外伤骨折、脱位及椎管内血肿形成。4 脊柱退行性病变如间盘脱出、韧带钙化和肥厚等导致椎管狭窄。5 先天性疾病颅底凹陷症。2 临床表现1.急性脊髓压迫症。2.慢性脊髓压迫症：缓慢进展，早期症状体征可不明显。通常可分为 3 期：根痛期：神经根痛及脊膜刺激症状。脊髓部分受压期：表现脊髓半切综合征。完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害。3.临床症状 神经根症状。1）感觉障碍：2）运动障碍：3）反射异常：4）自主神经症状：5）脊膜刺激症状：3 诊断4 鉴别诊断1.急性脊髓炎：急性起病，呈横贯性脊髓损伤症状、体征，数小时至 23 日达到高峰。MRI 显示病变节段脊髓水肿增粗，但随病情
12、好转水肿可完全消退。2.脊髓空洞症：起病隐袭，病程长，表现病变水平以下分离性感觉障碍，下肢锥体束征，皮肤营养改变明显，根痛少见。腰穿无梗阻现象，CSF 检查正常，MRI 可显示脊髓内长条形空洞。2急性脊髓炎1定义急性脊髓炎是指脊髓的急性非化脓性炎症，引起脊髓横贯性损害，导致双下肢或四肢运动、感觉和自主神经功能障碍。2病史1人群：多发生在青壮年， 2病史：无性别差异起病前数天或l一2周常有上呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。3临表1运动障碍：上胸段(胸35)多见。早期此为脊髓休克（24周）。34周后进入恢复期，脊髓休克现象逐渐消失，但出现肢体痉挛性瘫痪。2感觉障碍：病变以下所有感觉缺失；3脑脊液检
13、查：压力不高，白细胞可正常或轻度增高(20200)106L。以淋巴细胞为主。蛋白含量可轻度增高(O512gL)记忆：病损水平以下的肢体瘫痪；传导束性感觉障碍；以膀胱、直肠功能障碍为主的自主神经功能障碍。三大临表。4辅助1结合脑脊液和MRI可以确诊。5诊断1根据急性起病，迅速出现脊髓完全横贯性或播散性损害，常累及胸髓。2病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。3结合脑脊液和MRI检查可以确诊。6病例病前有感染或疫苗接种史+迅速出现脊髓横贯性损害+结合脑脊液检查=急性脊髓炎，7治疗第三单元 脊髓疾病脊髓疾病后索：内外：侧索：外内 SLTC。临床定位意义：髓外病变：从下上发展。髓内病变：从上下发展
14、。记忆：髓内浅感觉从上下发展。深反射消失下，深反射增强上，病理锥体束急性脊髓炎：1又称急性横贯性脊髓炎，是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害。记忆：瘫痪大小便失禁，腰穿淋巴多，压颈通畅，MRI 斑点。2三大临床特点：病损水平以下的肢体瘫痪；传导束性感觉障碍；以膀胱、直肠功能障碍为主的自主神经功能障碍。3病理：胸髓（T3-5）最常见。4辅助检查：1.腰穿：压颈试验通畅。压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。2MRI典型显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发片状或斑点状病灶，呈T1低信号、T2高信号，强度不均，可有融合。脊柱结
15、核脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄及椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。3脊髓压迫症：根痛期：神经根痛及脊膜刺激症状。脊髓部分受压期：表现脊髓半切综合征。完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害。3.髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外的定位诊断：（1）髓内病变：根痛少见，症状常为双侧性。感觉障碍自病变节段开始呈下行性发展（呈离心性，常为分离性感觉障碍，有马鞍回避；括约肌功能障碍出现早且严重。椎管梗阻出现较晚，常不完全，CSF蛋白含量增加多不明显。记忆：髓内浅感觉从上下发展，感觉离心蛋白少。（2）髓外硬膜内病变：神经根刺激或压迫症状出现早，且持续时间长，病程进展缓慢。脊髓损害自一侧开始，由脊髓部分压迫、脊髓半切损害
16、逐渐发展为横贯性损害。感觉障碍自足开始呈上行性发展（呈向心性） ，括约肌障碍出现较晚，椎管梗阻较早而完全，CSF蛋白明显增高。MRI可清晰显示占位性病变部位及大小。（3）髓外硬膜外病变：可有神经根刺激症状，但更多见局部脊膜刺激症状。脊髓压迫性损害症状出现较晚。感觉障碍亦呈上行性发展（呈向心性） ，括约肌障碍出现较晚，CSF蛋白增高不明显。 4.定性诊断：一般髓内或髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。髓外硬膜外压迫多为椎间盘脱出症；急性压迫多为外伤、硬膜外脓肿。外伤性硬膜外血肿症状、体征进展迅速，脓肿常伴有炎症特征；转移瘤发展较快，根痛及骨质破坏明显。4颅脑损伤大纲：1 头皮损伤治疗2.颅骨骨折 1 颅
17、骨线状骨折诊断 2 凹陷骨折手术指征 3 颅底骨折临床表现及处理3.脑损伤 1 脑震荡诊断及治疗 2 弥漫性轴索损伤的临床特点 3 脑挫裂伤临床表现4 脑干损伤临床表现4.颅内血肿 1 硬脑膜外血肿形成机制 2 硬脑膜外血肿临床表现 3 硬脑膜下血肿临床表现4 慢性硬脑膜下血肿诊断 5 颅内血肿的 CT、MRI 表现 6 颅内血肿手术适应证要求：1 本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出 A3型题，也就是说，至少有 3 分送给我们。1 头皮损伤1 头皮血肿1 分类和诊断1 皮下血肿：头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。2 帽状腱膜下血肿：典型的是触诊有波动感，血肿边
18、界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。3 骨膜下血肿：头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。2 处理：1 皮下血肿：小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，2448 小时后，热敷以促其吸收。一般 12 周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，46 周才能吸收。2 帽状腱膜下血肿：宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素。3 骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，记忆：帽腱（毛尖）价格波动。皮下血肿张力高，触痛明显肿局限。帽下血肿跨颅缝，触之可有波动感。骨膜下面有血肿，肿胀从来不越边。2 头皮裂伤1 头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后 24
19、 小时头皮裂伤清创的最佳时限在 8 小时内进行，最迟应在 24 小时内2 处理原则: 清创术应争取在 8 小时内进行，一般不得超过 24 小时记忆：1.皮层 2.皮下层：皮下血肿。3.帽状腱膜层：帽状腱膜下血肿。4.腱膜下层 5.骨膜层：骨膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，边界跨越颅骨骨缝。骨膜下血肿:边界不跨越骨缝，早期冷敷，忌强力加压包扎。2 颅骨骨折分类1 按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；2 按骨折形态分为线状和凹陷骨折；3 按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折一、颅盖骨骨折1 线样骨折1 意义：颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨 X 线摄片或 C
20、T 检查确诊2 辅助：X 线头颅正侧位平片 可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。3 治疗：单纯线形骨折本身不需特殊处理。4 并发症：颅骨线性骨折最常见的并发症是：硬膜外血肿。2 凹陷性骨折3 手术适应证：二颅底骨折1 临床表现：皮肤瘀斑+漏液+损伤神经血管+脑损伤。皮肤於斑 脑脊液（血）漏 颅神经损伤脑血管损伤 脑损伤前颅底骨折 眼眶部“熊猫眼征” 鼻漏 ， 额底中颅底骨折 颞部，耳后 鼻漏，耳漏 海绵窦，颈内动脉 颞底，垂体后颅底骨折 “Battle 征” 枕颈部脑脊液积液 ， 脑干记忆：1 颅前熊猫眼。损伤 12 神经2 颅中耳漏搏动性突眼。颅中窝骨折最易损伤的神经面听（78） 。面瘫鼻唇沟
21、变浅。避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。4 颅后乳突皮下瘀斑 Battle 斑。2 治疗颅底骨折临床表现及处理：颅底骨折：逐渐出现眶周或耳后乳突、枕后皮下或咽后粘膜或眼球结膜出血瘀斑；出血和脑脊液耳鼻漏；颅神经损伤；颅底线形骨折 30%显影。处理：不堵不冲不腰穿，头高位，避免各种引起鼻腔内压力增高的因素，3-7 天自行停止1 个月才考虑手术。记忆：不堵不冲不腰穿，不低不高，1 周停止，1 月手术。3 脑损伤1 脑震荡诊断及治疗1 三有：1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。2 三无4）神经系统检查无阳性
22、体征。5）脑脊液检查无红细胞。6）CT 检查颅内无异常发现。记忆：震荡：意识障碍 30min，逆行性遗忘，头痛头昏诊断及治疗：三无（4）神经系统检查无阳性体征。 （5）脑脊液检查无红细胞。 （6）CT 检查颅内无异常发现。2 弥漫性轴索损伤的临床特点1.长时间意识障碍，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。4.CT 可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。3 脑挫裂伤临床表现1 定义：脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。2 部位：好发于额极、颞极及其
23、底面。3 表现：1）意识障碍：持续半小时以上。2）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。3）CT 显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿4 脑干损伤临床表现1 定义：轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。2 表现：1.伤后立即昏迷 2.瞳孔不等大 3.眼球：双眼球固定。4.去大脑强直。5 下丘脑损伤尿崩症、水与电解质紊乱6 弥散性轴索损伤1.临床表现创伤后持续昏迷大于 6 小时7 继发性颅內血肿迟发性血肿， 常见于外伤 24 小时内4 颅内血肿 大纲：1硬脑膜外血肿形成机制2硬脑膜外血肿临床表现3硬脑膜下血肿临床表现4慢性硬脑膜下血肿诊断5颅内血肿的CT、MRI表现6颅内血肿手术
24、适应证闭合性脑损伤和颅内血肿一、闭合性颅脑损伤：未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。1硬脑膜外血肿形成机制硬膜外血肿多位于颅盖部。成人幕上 20ml，幕下 10ml 即有可能形成脑疝。脑膜中动脉损伤最常见。2 硬脑膜外血肿临床表现多在着力点或骨折线附近，中间清醒期，占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影。硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿的鉴别特点 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿 原发脑损伤 无或轻 较重意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍脑受压症状 多在伤后 24 小时之内 急性：多在 24-48 小时内; 慢性：在 48 消失后病变定位 多在着力点或
25、骨折线附近 多在对冲部位脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区头颅 CT 占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内3 急性和亚急性硬脑膜下血肿临床表现1 临床表现：意识水平逐渐下降，或原发昏迷程度逐渐加深，也有中间清醒期或意识好转期表现2 特征在对冲部位，进行性意识障碍，硬膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内。3.CT 检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的 新月形或半月形影4.手术治疗术式：包括开颅清除血肿
26、， 亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流记忆：中间清醒膜外凸，新月进行硬膜下。4 慢性硬脑膜下血肿诊断1.概述可无外伤史，好发于额顶部，与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关常见出血血管是桥静脉，多不伴颅骨骨折2.临床表现：慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等3.诊断易误诊，中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能4 鉴别伤后 3 周以上出现症状的硬膜下血肿。也有 2 周的。慢性时间短的急性。5 辅助CT 扫描颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度6.治疗：颅骨钻孔引流是首选的治疗方法。5 颅内血肿的 CT、MRI
27、表现颅内血肿 CT 检查共同表现：（ 1）急性血肿表现为颅内高密度占位；（2）亚急性血肿、慢性血肿表现为等密度、低密度或混杂密度占位。（3）局部脑沟、脑回受压。（4）脑室、脑池、中线结构变形移位。6 颅内血肿手术适应证（1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。（2） （270mmH 20）以上，并呈进行性升高表现。（3）有局灶性脑损害体征。（4）血肿较大（幕上40ml，幕下10ml） 。（5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位（1cm） 。（6）在非手术治疗过程中病情恶化。记忆：血肿：硬膜外幕上 20，幕下 10；脑内幕上 40，幕下 10，中线 1.Glasgow 昏迷评分：睁眼反应 4
28、言语反应 5 运动反应 6.（睁眼说瞎话的运动员 456 号） 。意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷：深昏迷五个阶段。模糊呼之能应，浅昏迷知道疼，昏迷不知道疼。1315 分者为轻度；912 分者为中度（猫历 532） ；38 分者为重度颅脑损伤。记忆：昏迷：不能睁眼，不能说出可以理解的言语，不能按吩咐运动1 总论1 外伤性颅内血肿的主要致命因素是急性脑受压所致脑疝。2 颅内出血的来源是脑膜中动脉。3 颞叶硬膜外血肿易引起小脑幕切迹疝。2 闭合性颅脑损伤1 定义凡是伤后脑组织与外界相通者为开放性颅脑损伤。否则为闭合性颅脑损伤。2 分类1 原发性：脑震荡，脑挫裂伤2 继发性：脑水肿，出血，血肿。3
29、病例脑外伤中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷)+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿4 诊断1 病史：有典型的颅脑外伤史。2 特征：有典型的中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷)。有颅内压增高表现。3 辅助：CT 梭形血肿。5 鉴别1 硬膜下血肿 2 颅内血肿 3 脑内出血 4 硬膜下出血 5 枕骨大孔疝6 辅助1 头颅 CT2 头颅平片 3 三大常规 4B 超 5 查眼底7 病例脑外伤中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷)+ CT 梭形血肿=闭合性颅脑损伤（硬膜外血肿）8 治疗1 内科治疗：脱水降颅压，抗生素防止感染。2 外科手术：急诊开颅清除血肿。记忆：颅脑损伤：颅内血肿：中间清醒，脉搏减慢，呼吸深而慢。其他都是高。多
30、见。颅内血肿颅内和椎管内血管性疾病：高血压脑内血肿：（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核） ；（2）内侧型，位于内囊的内侧 丘脑、脑干） ；记忆：内囊内侧等死。颈内黑蒙失语，大脑中面部失语，囊外三偏伴失语。 （颈内囊外大脑中）（3）小脑型，位于小脑半球。 （1）外侧型及小脑型出血密切观察，手术治疗。 （2）内侧型出血及病情级者等死。蛛网膜下腔出血：（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤：脑（脊髓）血管畸形。记忆：一侧动眼神经麻痹，玻璃体出血。动脉瘤，预警性头痛，脑膜刺激征，玻璃体膜下出血。（1）出血症状：脑膜刺激
31、征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显。（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见。（3）偏瘫。（4）视力视野障碍：玻璃体膜下片块状出血，发病后 1 小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。一般不腰穿检查。脑血管造影对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。BaCha 足心足背，Oppen 滑，Gordon 捏，Conda 压；霍夫阵挛病理征。脑膜刺激颈强，克尼格抬腿，布鲁斯抬头。拉塞哥坐骨 N。5脑血管疾病（重点） 1 概述：左、右颈内动脉和椎动脉。Willis 环。脑血管病分类：缺血和出血。前循环 颈内动脉：大脑半球 大脑中动脉：大脑突面 大脑前动脉：大脑前内侧
32、后循环 椎动脉：延髓、小脑 基底动脉：桥脑、中脑、丘脑、小脑 大脑后动脉：枕叶、颞叶2出血性脑卒中：脑出血。蛛网膜下腔出血。缺血性脑卒中: 脑血栓，脑栓塞。脑梗塞：是影像学诊断。无论是脑血栓还是脑栓塞都是脑梗塞。3颅内血供总共有4条。2条颈动脉：供应2个半球2条椎动脉：进入颅内合成一条动脉为基底动脉。供应脑干，枕叶。2.短暂性脑缺血发作（TIA）大纲：（1）概念（2）临床表现（3）诊断与鉴剐诊断（4）治疗1 概念1.TIA是指脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，主要累及大脑后动脉。2即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。每次症状和体征数秒至数十分钟，324小时完全恢复，可反复发作。记
33、忆：一过性供血不足+尚未发生脑梗死的+24小时;2 临床表现1.颈内动脉系统 TIA：1 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。2 特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和 Homer 征交叉瘫（病变侧 Horner 征、对侧偏瘫） 。主侧半球受累可出现失语症。记忆：颈内动脉系统 TIA：表现为发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见2.椎-基底动脉系统 TIA：1 常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣。2 特征性症状：跌倒发作：下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失。短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力。双眼视力障碍发作：引起暂时性皮质盲
34、。记忆：椎-基底动脉系统 TIA：（脑干症状）以眩晕为主。常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫等。（脑干症状）记忆：颈内黑蒙失语。椎-基底跌倒遗忘皮质盲。大脑前小腿感觉缺失，大脑中面部失语，大脑后偏盲。 （前腿中面后盲）3 诊断一过性供血不足+24小时完全恢复+发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见=短暂性脑缺血发作4 鉴剐诊断1.部分性癫痫：肢体抽搐，而非肢体无力。2.梅尼埃病：持续时间长，眼球震颤。5 治疗：目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1）药物治疗1 抗凝治疗：对短期内反复发作，症状逐渐加重应及早实行抗凝治疗。用肝素
35、、华发林等。2,抗血小板聚集。阿司匹林、噻氯匹啶。短暂性脑缺血发作应用阿司匹林治疗的是预防复发3扩张血管治疗：倍他司丁、烟酸。4钙离子拮抗剂：尼莫地平 盐酸氟桂秦。5中药活血化瘀治疗2）病因治疗：1针对病因治疗是预防TIA的关键2 积极治疗高血压：一般血压在 140/90mmHg 以下，糖尿病患者在 130/85 mmHg 以下。记忆：尿蛋白1g/d，130/80mmHg 以下尿蛋白1g/d，125/75mmHg 以下；糖尿病、尿蛋白1g/d，130/80mmHg3）手术治疗：引起官腔严重狭窄达75%以上。伴反复发作。 2脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓，
36、造成该动脉区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状。1 常见病因1 病因：动脉粥样硬化是最常见的病因，常伴高血压病、2 机制：血栓形成机制（凝血瀑布） ；神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布） 。2 临床表现闭塞血管 临床证候颈内动脉 同侧失明（不定）大脑中动脉综合征（见后）大脑中动脉（MCA）1 对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）2 表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）大脑前动脉（ACA） 对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）大脑后动脉（PCA） 对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退基底动脉顶端 双侧失明，记忆缺失对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征基
37、底动脉椎动脉或小脑后下动脉（PICA）小脑上动脉同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。记忆：前是小腿最重的感觉障碍；中是臂和面部的感觉障碍；后是记忆障碍；3 诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征，临床应考虑急性脑梗死可能，CT 或 MPI 检查发现梗死灶可确诊。4 鉴别诊断 3 临床类型1、年令跨度大 2、静态发病多 3、急骤，多完全，常痉挛，癫痫 4、半数起病时不同程度的意障，重则昏迷 5、少头痛，常三偏，失语，症状取决
38、供血区 6、心原性栓塞 7、脂肪性栓塞5 急性期治疗对症治疗；超早期溶栓治疗；1.溶栓适应症：（1）急性缺血性卒中，无明显意识障碍（2）NIHSS24 分（3）发病 3 小时以内，CT 未显示低密度病灶，已排除脑出血（4）血压低于 180/110mmHg（5）年龄 18 岁以上（6）知情同意。记忆：抗凝华法令只对心源性的栓塞2.溶栓禁忌症：（1）TIA 或症状轻微的卒中（2）CT 发现发现出血、脑水肿等（3）两次降压治疗后 Bp 仍高于 185/110 mmHg（4）14 日内大手术或创伤，7 日内动脉穿刺，有活动性出血史（5）正在应用抗凝剂或前 48 小时曾用肝素（6）有血液疾病史。老人脑动
39、脉粥样硬化脑血栓形成；青年风湿性心瓣膜病大脑中动脉脑栓塞。脑保护治疗；避免大量输入葡萄糖，因高血糖会使脑梗死灶扩大。抗凝治疗；稀释血液：急性期用低右的原因是：稀释血液抗血小板治疗；脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂；4脑栓塞1病因根据栓子来源可分为：1心源性常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病；2非心源性如动脉粥样硬化斑块脱落2临表3病例脑血栓=安静状太下发病 （冠心病 高血脂）脑栓塞=发病急+心脏栓子（亚急性心内膜炎）4鉴别1脑栓塞=发病急+心脏栓子（亚急性心内膜炎）脑2肺栓塞=呼吸困难+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢静脉曲张 下肢坏疽）肺5治疗1.一般治疗与脑血栓形成相同。2
40、.对大面积脑梗死或易发生脑疝者积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。3.房颤者可抗心律失常治疗。4.心源性脑栓塞1心源性脑栓塞发病3小时内最易选用 的药物是：-低分子肝素；2发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱等。5脑出血1定义：1脑出血是原发性非外伤性颅脑损伤，也称自发性脑出血。最常见病因为高血压病。2 临表轻重差别很大，主要取决出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标2病因：最主要病因是：高血压脑内小动脉硬化；3机制：高血压性脑动脉硬化时可有脑内小动脉透明变性、纤维素样坏死，形成微动脉瘤，血压急剧升高时破裂出血。内含含铁血黄素的黄色液体。4部位：1）血管：脑动脉深穿支，
41、最常见者：大脑中动脉深穿支豆纹动脉2）部位基底节区 70%。壳核出血内囊外侧型出血：最常见，占 5060%，典型有“三偏征” ，优势半球可有失语，严重可有脑疝形成、去大脑强直、中枢性高温、上消化道出血。丘脑出血内囊内侧型出血：占出血 10%，偏身感觉障碍，向外压迫内囊可致“三偏” ，出血大可破入脑室或压迫脑干，病人可昏迷或死亡。桥脑出血：占脑出血 10%，突发昏迷，针尖样瞳孔，四肢瘫痪，生命体征改变：中枢性高热，呼吸不规则，预后很差：多在48小时内死亡记忆：脑出血：血管中动脉，部位基底节。囊外三偏伴失语（外语） ，囊内三偏伴感觉，桥脑昏迷四肢瘫，针尖瞳孔，中枢性高热 48h 内死亡。颈内黑蒙失
42、语，大脑中面部失语，囊外三偏伴失语。 （颈内囊外大脑中）5人群：50岁60岁6病例老年患者高血压病史急性起病意识障碍、定位体征=脑出血7诊断1病史：老年患者高血压病史2临表：急性起病意识障碍、定位体征+颅内压增高症3辅助：头颅CT可以明确诊断8鉴别1脑梗塞：2蛛网膜下腔出血：头痛比较突出，脑膜刺激征明显，一般没有局灶病变9治疗1一般治疗：维持生命体征，控制血压，预防感染。2内科治疗：脱水降颅压，减轻脑水肿，维持体液和电解质平衡。首选甘露醇3手术治疗：急性期手术清除血肿。4康复治疗：病情稳定后康复治疗，并予以二级预防。5合并：，一般主张不使用降血压药物尤其是注射利血平等强力降压剂。记忆：脑出血：
43、血管中动脉，部位基底节。囊外三偏伴失语（外语） ，囊内三偏伴感觉，桥脑昏迷四肢瘫，针尖瞳孔，中枢性高热 48h 内死亡。颈内黑蒙失语，大脑中面部失语，囊外三偏伴失语。 （颈内囊外大脑中）6.蛛网膜下腔出血1定义：1是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。2SAH 其特点是：死亡率最高、致残率最低，有较高的临床治疗价值。人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。记忆：2分类：临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
44、3病因：最常见的病因是：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形记忆：肿瘤和血管畸形是最常见的原因；人群：中青年记忆：蛛网膜下腔出血：动脉瘤，预警性头痛，脑膜刺激征，玻璃体膜下出血。颅内动脉瘤：以动脉瘤的位置分为：颈内 A 系占 85%，椎基 A 系占 15%。发病前多有明显诱因。确诊为 SAH 前 nd-nw 有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛。4临表1 出血症状：1 患者发病突然，突然剧烈头痛，恶心呕吐、以一过性意识不清多见；2 脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后 12 天内出现。2 颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见；3 偏瘫：4 视力视野障碍：1
45、 可见玻璃体膜下片块状出血，2 视乳头水肿。3 产生双颞偏盲或同向偏盲。5 辅助1 确诊：脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。 2慎用：CT可以确诊的，一般慎用不再需要腰穿检查1.腰穿：首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要 6h，最好在 12h 后进行。2. DSA（脑血管造影）是检测动脉瘤的金标准（2 天出血2 周血管容易痉挛禁止造影） 。6病例蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT+颅内压增高+脑神经损害7 诊断突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如 CSF
46、 呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。8 鉴别与脑出血的最大区别在侧重点不同1 脑出血：重在颅内压增高，为高血压导致2 蛛网膜下腔出血：重在脑膜刺激征。多为肿瘤所致。9并发症1.再出血2.血管痉挛3.脑积水。10治疗1药物治疗应用止血的药物；2外壳治疗最根本的治疗行动脉瘤加闭术；6颅内感染单纯疱疹性脑炎考纲要求：单纯疱疹性脑炎:1病因；2临床表现；3诊断与鉴别诊断4治疗。1定义脑炎系指生物原性感染侵犯所引起脑实质炎性改变和脑功能障碍的一组疾病。2病因1单纯疱疹病毒性脑炎近90%的人类单纯疱疹病毒性脑炎是由I型引起的。3临表1.出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识
47、障碍和早期局灶性神经系统损害体征。2.CSF细胞数增多，糖及氯化物正常。3.脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为中心的局灶性脑电波异常。4辅助脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50500）10 6L，其中以淋巴细胞为主；重症者红细胞可达（501000）10 6L。糖和氯化物正常。脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。5鉴别日本乙型脑炎： 流行于夏秋季，多有蚊虫叮咬史。CT MRI可有广泛炎性表现；6治疗阿昔洛韦为首选药物7颅内肿瘤1 临表1 严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成。这常是导致病人死亡的直接原因。2 局部疾病 意义神经上皮性肿
48、瘤颅内肿瘤中最多见的是神经上皮性肿瘤额叶肿瘤 精神症状，主要是人格改变和记忆力减退，最常见额叶肿瘤。第三脑室后部肿瘤最早出现颅内压增高症状的是第三脑室后部肿瘤小脑半球肿瘤最容易引起枕骨大孔疝的是小脑半球肿瘤。3 起病方式1）缓慢发展的神经功能障碍，如一侧肢体的肌力减弱，进行性偏身感觉障碍、进行性视力下降等。2）以反复发作的癫痫起病。急性起病，如突发的脑疝或卒中样起病，主要系肿瘤发生出血、坏死、囊变的结果。4 诊断1）当出现颅内压增高及神经系统局灶症状和体征时应高度怀疑颅内肿瘤的可能。2）进一步 CT 或 MRI 检查可确定诊断。6 治疗一般需要手术治疗。记忆：瞳孔变化：1 伤后一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，脑疝；2 伤后一侧瞳孔立即散大，直接或间接光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。3 伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反射消失间接对光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。1 伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干损伤；2 晚期双瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。3 双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经；4 双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，是桥脑损伤。记忆：
