1、颈动脉狭窄患者血管内支架置入术后并发症的护理随着神经介入技术的应用和推广,颈动脉支架植入术已成为治疗颈动脉狭窄的一种有效的新方法,该法具有创伤小,患者痛苦小,见效快,并发症少的特点1。锦州市中心医院近两年共完成 67 例颈动脉狭窄患者的介入治疗,取得了较好的经济效益和社会效益,但由于术后多种并发症的出现,均不同程度地影响到了支架置入术的治疗效果。现将作者在此工作中如何减少并发症发生、缩短并发症治愈时间,从而进一步提高支架置入术效率的护理体会报告如下。1 资料与方法11 一般资料 67 例为 2009 年至 2010 年收治患者,其中男 42 例,女 25 例;年龄 5582 岁,平均(7367
2、8)岁。其中脑梗死 18 例,短暂性脑缺血发作 10 例。有高血压史 38 例,合并糖尿病 12 例。经 DSA 脑血管造影证实均有 70% 95%的颈动脉狭窄。12 治疗方法121 术前准备 术前 35 d 口服阿司匹林 100 mg,硫酸氯吡格雷 75 mg/d,以减少术中血栓形成的可能;术前 6 h 禁食水,脑血管造影常规准备,造影前 30 min 肌肉注射鲁米那针01 g,以减少患者紧张情绪。122 手术操作 局麻下行股动脉穿刺,放置 9F 动脉鞘,将 9F 指引导管送至颈动脉狭窄段附近,行血管造影,测量狭窄病变的长度及血管直径,选取适合于病变的支架。将指引导丝通过颈动脉狭窄处,在指引
3、导管内沿指引导丝输送支架装置,将自膨胀支架跨过狭窄部位,支架 1/3 位于狭窄以上, 2/3 在狭窄近端。送至狭窄血管段后,缓慢释放支架。对于有严重狭窄的患者先用球囊进行预扩张。最后行血管造影,检查放置支架后的血管狭窄段和远侧段的血流情况。2 结果21 颈动脉狭窄患者及支架置入一般情况 67 例颈动脉狭窄患者中, 38 例原发性高血压患者中,合并糖尿病 12 例,高脂血症 11 例。30 例糖尿病患者中,合并高脂血症 10 例。原发性高血压并发颈动脉狭窄的比率分别为 7647%,糖尿病并发颈动脉狭窄的比率分别为5490%,高脂血症并发颈动脉狭窄的比率为 4902%。全部 67 例患者中, 40
4、 例患者置入 1枚支架, 20 例患者置入 2 枚支架, 7 例患者置入 3 枚支架。颈动脉共置入支架 101 枚,其中颈动脉窦部 45 枚,颈总动脉 36 枚,颈内动脉 18 枚,颈内动脉虹吸段 2 枚。22 颈动脉支架置入术后并发症 血管支架置入术后 2 周内常见并发症有血压下降449% (22/49)和心动过缓 327%(16/49),其他有心动过速 5 例、高灌注综合征 3 例、脑栓塞 2 例和消化道出血 1 例。血压下降、心动过缓、心动过速和 2 例高灌注综合征、脑栓塞发生于术后 1 周内,其中脑栓塞发生于术后 4 h。另 1 例高灌注综合征和消化道出血发生于术后第 2 周。22 例
5、血压下降中,置入 1、2、3 枚支架患者分别为 11、8、3 例, 16 例心动过缓中,发病分别为 10、4、2 例, 3 组患者间血压下降、心动过缓并发症发生率差异无统计学意义(P005)。另外,置入 1 枚支架患者心动过速和高灌注综合征分别为 3、2 例,置入 2 枚支架患者发生脑栓塞 1 例, 1 例消化道出血发生于置入 3 枚支架患者。3 讨论31 低血压、心动过缓 由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器,有反射性血压下降的危险2。本组 5 例患者均在安全返回病房后出现血压下降 ,持续 14 d,同时伴心率缓慢平均 53 次/min,经持续补液及予阿托品、多巴胺、阿拉明滴注后得到纠正
6、。患者在术后应即心电监护 24 h,密切监测心率和血压,先测 1 次/30 min, 4 h 后再调为测 1 次/h,血压稳定后根据医嘱调为测 1 次/(24)h,观察 24 h 后停止。做到及早发现,及早纠正。32 高灌注综合征 高灌注综合征是支架植入术后常见的严重病症之一,表现为头痛、局部性和全身性癫痫,严重可出现治疗侧脑出血3。本组 1 例患者术后 1 d 出现剧烈头痛、恶心,经及时按医嘱给降血压、降颅内压药物处理后,症状消失。护理:及时发现病情,排除脑出血等原因引起的头痛;密切观察意识、瞳孔的变化 , 1 次/30 min 巡视;应用 20%甘露醇125250ml 静脉滴注,以降低颅内
7、压;辅以维生素 C、维生素 E 及激素治疗观察应用效果。应用止痛剂,必要时静脉输注血管解痉剂尼莫通,使脑血管逐渐适应新的血液动力学变化。33 脑栓塞 在颈内动脉支架植入术中,术后脑梗死常因栓子脱落而造成,但由于目前使用保护装置,使得栓塞的发生率有了明显的减少,在护理中应密切观察患者的神志、瞳孔、言语及肢体活动等情况,加强巡视及早发现及时处理,为溶栓治疗赢得时机。并发症中出现 2 例颈内动脉系统栓塞症状,对于这种并发症要引起注意。由于多数患者合并高血压、糖尿病和高血脂症,血液呈高凝状态,故术前对患者血液动力学作出全面、准确评估及给予严格的抗血小板聚集治疗非常关键。另外要给予积极的降压、降糖及降脂
8、治疗,提高手术耐受性,切不可草率手术。术中操作仔细轻柔、迅速准确,尽量减少导管和导丝对血管壁的刺激、损伤和血管内的停留时间,术后给予积极的抗凝、抗血小板聚集等治疗。对于新发生的脑栓塞,治疗要积极, 2 例脑栓塞经积极治疗后未留下严重后果。34 穿刺部位皮下血肿 2 例术后 6 h 拔除鞘管在穿刺处附近出现皮肤圆形肿胀 ,直径 45 cm,为股动脉穿刺处出血、血肿形成。另 2 例术后 48 h 出现穿刺侧大腿根部皮下与阴囊大面积瘀血。4 例发生的主要原因是穿刺插管操作过程不顺利致重复穿刺;术后手法压迫股动脉穿刺处不适当;术前宣教不到位 ,患者肢体未能有效制动。通过此类病例提示术后应严密观察伤口敷
9、料、穿刺部位皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况;拔除鞘管后,观察局部有无渗血、肿胀;按压局部皮肤有无波动感等以了解有无皮下出血。为预防血肿发生,术后嘱患者必须卧床 24 h 以上;穿刺部位用绷带 ,以穿刺点为中心) 行“8”字固定加压包扎,并以沙袋压迫穿刺点 68 h。一般患者绷带加压包扎 24 h 后可拆除。本组 1 例患者由于身体较肥胖,且术中穿刺不顺利,按时拆除绷带后,出现穿刺处针眼往外渗血,经重新压迫股动脉穿刺点上方 2030 min,更换敷料加压包扎后出血停止。其余患者经用止血剂、抗生素、限制活动、抬高患肢等综合处理, 1 周后血肿与瘀血逐渐吸收、消退。通过 67 例患者颈动脉支架成形术后并发症的护理体会,作者认为,术前认真准备及严格评估,术中动作仔细轻柔、迅速准确、尽量缩短手术时间,术后严密观察等对于预防术后并发症非常重要。对术后并发症,要早期发现,积极处理。
