1、瓣膜性心脏病的内科和外科治疗时机的选择（上）瓣膜性心脏病的内科和外科治疗时机的选择随着民众生活水平的提高，医疗条件的改善，以风湿性心脏病为主的心脏瓣膜病在我国越来越少，但仍然不断有少量发病，对这类患者的治疗选择仍然是临床上较常见的问题。本文拟就此做分别讨论。一、二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis，MS）1病理特征：正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为 46cm2 ,MVA 小于 2.5cm2 以下才能引起临床相应表现。一般 MVA1.5cm2)，无症状；合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；左心房内血栓；急性风湿热期间；其它急性感染期。4外科治疗：常用方法包括闭式(二尖瓣) 分
2、离术(closed mitral valvotomy)，直视下瓣膜分离术(open valvotomy)和二尖瓣置换术 (mitral valve replacement，MVR)。闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的 10年生存率可达 95%，每年再次手术比率为 1.7%，20 年以上生存率 75%。MVR 多用于 MS 合并 MR 者，广泛联合体钙化，严重纤
3、维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA 70mmHg)。因 NYHA 心功能级者手术死亡率可高达 1020% ，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在 38%，平均 6.4%。二、二尖瓣关闭不全（Mitral Regurgitation，MR）1临床特征：MR 病因主要有风湿性心脏病，感染性心内膜炎，胶原-血管性疾病，心肌病和缺血性心脏病。可分为急性和慢性两类。慢性 MR 临床表现与 MR 程度、进展速度、肺动脉压水平、其它瓣膜、心肌及冠脉病变情况有关，病程多较长，咯血和栓塞少见。 2内科治疗：包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要
4、是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量。药物治疗主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。3手术治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换（MVR）。术前应详细进行超声心动检查，以评价瓣膜修复的可能性。无症状者仅在出现左室功能不全（EF60%和/或左室收缩末径45mm ）时考虑行二尖瓣修复术；左室功能正常者应临床随访，每 612 个月随访超声心动图，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；重度 MR 但无症状者，如运动试验良好，且心室功能良好（EF70%,收缩末径75 岁）一般应在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。重度 MR 合
5、并中重度症状（NYHA 心功能，和级）一般应手术治疗。如超声心动提示重度 MR 而 EF25mm/m2 体表面积。急性 AR 者危险远高于慢性 AR 者，一旦血流动力学稳定即应尽早手术治疗。2.内科处理：轻中度 AR 者若无症状且心脏不大或轻大，则不必治疗，每 1224 月进行临床和超声复查，应予抗生素治疗以预防感染性心内膜炎；慢性重度 AR 左室功能正常者 6个月随访一次；左室舒末内径60mm 者每 46 月随访一次。治疗收缩期高血压应慎用 ?-阻滞剂；高血压及左室功能不全者应使用血管扩张剂；积极预防和及时控制房颤和心动过缓；患有心绞痛者可使用硝酸盐类药物；左心衰竭者应予以洋地黄制剂，限盐和
6、利尿剂治疗。药物治疗不能取代手术治疗。无需常规心导管检查；术前常行冠造检查。3.外科治疗：主要是采取主动脉瓣置换术（AVR），适用于有症状，左室功能不全（EF70mm，收缩末径50mm)；重度 AR 且有症状，无明显禁忌症和伴发病症者也应行 AVR 术。因症状严重（NYHA 或级）及左室功能不全(EF50mm 时应行手术治疗。有作者将 AVR 指征定为：左室 EF 55ml /m2（即“55 定律“）。六、肺动脉瓣狭窄（Pulmonic Stenosis, PS）和关闭不全（Pulmonic Regurgitation, PR ）1.临床特征: PS 以先天原因最多见。风湿极少见，且多合并其它
7、瓣膜病变，严重形态异常者少。PR 多继发于肺动脉高压肺动脉扩张（特发或继发于结缔组织病如马凡氏综合征），其次多见于感染性心内膜炎。临床主要为右心衰竭表现。2.治疗选择: 先天性 PS 的治疗主要是球囊扩张。其指征是：右室- 肺动脉压力阶差35mmHg,形态适宜。球囊直径选择较肺动脉瓣环径大 2040%。PR 的治疗主要是针对原发病变，极少数情况下需行瓣膜置换术。七、三尖瓣狭窄( Tricuspid Stenosis, TS)和关闭不全( Tricuspid Regurgitation, TR)1.主要临床特征：TS 大多缘于风湿，多合并 TR，患者多伴有其它瓣膜损害（如 MS 等）。其病理改变
8、类似于 MS。舒张期平均跨三尖瓣压差2mmHg 即可诊断 TS，5mmHg 即可造成全身静脉充血，运动、深吸气、快速补液或使用阿托品可使该压差增加。患者临床表现为乏力，腹部肿胀，肝大及全身水肿。TR 多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。主要表现为原发病症状和右心衰竭的症状。2.治疗选择：TS 的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正 TS；如舒张期跨三尖瓣压差5mmHg,三尖瓣口面积2.0cm2, 则在行二尖瓣修复术或置换术同时对三尖瓣进行修复，多采用直视分离术；如分离术
9、不能恢复三尖瓣正常功能，则只有行瓣膜置换。以选择大的猪生物瓣为好。合并 MS 者在行二尖瓣球囊成形术时可对 TS 施行球囊瓣膜成形术。轻中度 TR 且瓣膜形态正常，则无需手术治疗；重度 TR 且伴有形态改变（风湿所致）时可行瓣膜分离术或环缩成形术；瓣膜形态发生严重器质性改变时须考虑瓣膜置换术。肺动脉收缩压60mmHg 者不宜手术。因血栓发生率高，故应选择生物瓣。三尖瓣感染性心内膜炎（见于吸食海洛因者）治疗较为棘手，如抗生素治疗无效，瓣膜置换可造成再次感染。可先行瓣膜切除，然后继续抗生素治疗，瓣膜切除 69 个月感染得到控制后行生物瓣置换术。八. 多瓣膜病变（Multivalvular Dise
10、ase ）1.临床要点：常见原因为风湿热，也可见于马凡氏综合征和其它结缔组织病，以及退行性病变。患者临床表现取决于各瓣膜病变的严重程度，若程度相似，则临床症状主要表现为上游瓣膜病变的表现，下游瓣膜病变表现常被上游病变表现所掩盖。但从临床检查及无创方法通常较难确定病变的相对严重程度，除了详细进行超声心动图检查外，术前还应做左、右心导管检查和造影。因为遗漏某瓣膜病变会增加死亡率。MS + AR : 严重 MS 者中约三分之二胸骨左缘可听到舒张早期吹风样杂音，但脉压正常，其中 90%缘于轻中度 AR，其临床意义不大；而另外 10%有严重 AR 及相应表现。应超声检查确定病变情况。治疗上可采用双瓣置换
11、术，但近期和远期危险增加。也可行 BMV 和AVR，或者行直视二尖瓣分离术和 AVR。MS + AS : 患者左室较小，僵硬，肥厚，前者表现多掩盖后者表现，心排量较单纯 MS 为小，可降低主动脉瓣跨瓣压差和左室收缩压，减少心绞痛发作，延缓主动脉瓣钙化和左室肥厚。但 MS 的表现如肺水肿和咯血，房颤，动脉栓塞会较单纯 MS 更常见。治疗可选球囊二尖瓣成形术和 AVR。AS + MR : 常见于风湿，前者也可因先天原因，后者可由于 MVP。严重 AS 和 MR 相当危险，所幸的是较少见。治疗多为双瓣置换术，或 AVR 加二尖瓣修复术。AR + MR : 较常见。可缘于风湿，瓣膜脱垂或结缔组织病导致
12、瓣口扩张。左室常明显扩大。治疗可考虑 AVR，同时行二尖瓣成形术。二尖瓣本身形态正常者不应置换。2.手术治疗相关问题：AVR 和 MVR 联合较单瓣置换术危险增加 70%，生存率降低。双瓣置换死亡率 9.6%, AVR 死亡率 4.3%, MVR 死亡率 6.4%；双瓣置换术后 5 年存活率 63%，单瓣置换术后 80%；远期存活率取决于术前心功能状况。AVR 和 MVR 联合危险最高，因为二者均可造成左室功能不可逆损害。应尽可能采取二尖瓣修复或球囊成形加主动脉瓣置换术。影响双瓣置换术远期存活率的危险因素有：高龄，NYHA 分级高，左室扩大严重以及合并缺血性心脏病需冠脉旁路术。手术决策常需在手术台上根据对瓣膜的直观检查做出。3.三瓣膜病变：三瓣置换术耗时长而复杂，死亡率高（ NYHA 级者 20%，NYHA级者 40%），应尽可能避免，而应选择修复或分离其中某一个或两个瓣膜。张维东 孟旭
