1、注意掌握下肢深静脉瓣膜功能不全的外科治疗指征与技巧_中山大学附属第一医院_|王深明|_心血管网 /禁止复制关键词：下肢深静脉瓣膜功能不全 静脉腔内瓣膜修复成形术 静脉外瓣膜修复成形术 静脉瓣膜移植术原发性深静脉瓣膜功能不全是引起下肢慢性静脉功能不全（chronic venous Insufficiency, CVI）的重要原因。根据国内外大多数文献报道， 6070的 CVI 患肢有深静脉瓣膜功能不全。自从 Kistner 提出“原发性下肢深静脉瓣膜功能不全”概念以来，大量的实验和临床研究证实了深静脉瓣膜功能不全在 CVI 发病中的重要作用，各种瓣膜修复和功能重建手术应用于临床。这些手术方式多根
2、据深静脉瓣膜功能不全病因的二个学说而设计，基本分为两大类。第一类是针对“瓣膜学说”而设计的手术方式。 “瓣膜学说”认为：静脉瓣膜具有向心单向开放功能，有引导血液向心回流并阻止逆向血流的作用。如瓣膜结构薄弱，在下肢深静脉逆向压力的持续增强及血流重力作用下，瓣膜游离缘松弛伸长，不能正常关闭，造成血液经瓣叶间隙向远端返流。针对瓣膜本身病变的瓣膜修复手术主要有：静脉腔内瓣膜修复成形术、静脉外瓣膜修复成形术、静脉瓣膜移植术和移位术，新鲜的或冰冻保存的同种异体瓣膜移植术。近年还有利用支架将自体静脉瓣膜段或生物瓣膜经皮插入股静脉置放的血管腔内治疗的动物实验和临床研究。第二类是针对“管壁学说”而设计的手术方式
3、。“管壁学说”认为：由于持久的超负荷回心血流或管壁病变引起深静脉扩张，管腔直径扩大以致瓣膜在血液返流时不能紧密对合关闭，导致静脉返流性病变，又称为“相对性深静脉瓣膜功能不全” 。这类手术主要以静脉壁外瓣膜段的包裹环缩、戴戒、环缝、以及经皮置放瓣膜外缩窄装置等手术为代表，旨在缩小静脉管腔周径。然而，由于种种原因，这些手术技术的发展比动脉手术技术，特别是动脉腔内技术的发展要慢很多。其中一个重要的原因就是，对于深静脉瓣膜功能重建手术的指征掌握存在争议和不一致。掌握手术技巧具有一定的难度，以致这些手术目前在国内外均仅在为数不多的一些血管外科中心开展。因此，熟练掌握深静脉瓣膜功能不全手术指征和技巧是提高
4、慢性静脉功能不全疗效的重要问题，应引起我们的重视。首先要解决的问题是：“深静脉瓣膜功能重建手术有无必要”？对于深静脉功能不全是否施行深静脉瓣膜功能重建手术一致存在争议。尤其是近年，这种争议越来越多。由于深、浅静脉功能不全的病理变化常互为因果，因此对两者间的因果关系有不同的看法。从血流动力学分析，深静脉瓣膜功能不全导致深静脉压升高，静脉管腔增大，可致返流入浅静脉的血容量增大，浅静脉压增高，浅静脉瓣膜功能不全，导致浅静脉曲张。另一方面，浅静脉曲张发生后，沿着大隐静脉的血液返流可通过交通静脉重新进入深静脉系统而增加深静脉的负荷，最终引起深静脉扩张和延长，瓣膜功能损害。因此，有人提出浅静脉手术不仅可以
5、有效治疗浅静脉功能不全所致的 CVI，而且可以减少或消除浅静脉系统向深静脉的回流量，从而降低深静脉容量和压力，改善深静脉功能。建议对于那些合并浅、深静脉功能不全的病例仅施以浅静脉手术就可达到改善临床症状和促进溃疡愈合的疗效。一些临床报告也证实了对合并股静脉返流的大隐静脉返流的病例仅施以大隐静脉抽剥术，就可以使得大多数患肢深静脉返流消失1、2 。然而目前多数学者仍坚持深静脉瓣膜重建手术的作用，认为浅静脉手术联合深静脉瓣膜重建手术有利于临床症状改善和溃疡愈合，特别是对于严重 CVI 的病例。Makarova 等3的一项前瞻性随机对照研究，结果表明，对于临床进展型（5 年未临床分级升高 1 级以上者
6、）的病例，浅静脉手术不能纠正股静脉返流，也不能防止其进一步发展。在浅静脉手术同时修复一对股静脉瓣膜可大大改善远期疗效，可改变原发性 CVI 的进程。我院近年进行了一项前瞻性配对比较研究。对一组双下肢均为重度 CVI的病例，双患肢各采取不同的手术方式，即一条患肢采用深静脉瓣膜重建术浅静脉手术，另一条患肢仅采用浅静脉手术。进行术前后疗效对比。术后 1 年和 3 年的随访资料证实，经过深静脉瓣膜修复成形术的肢体，无论在症状缓解，还是在静脉返流度，静脉返流量以及 APG 各项指标和静脉功能不全评分方面均比对侧肢体有显著性改善4 。近年，意大利一项的研究结果表明，静脉外瓣膜修复成形术可使 90.2的浅静
7、脉功能不全患肢和 88.8的深静脉功能不全患肢的血流动力学指标改善或达到正常，而静脉内瓣膜修复成形术可使81.4深静脉功能不全患肢的血流动力学指标改善或达到正常（平均随访 5 年）5。因此我们有理由认为，深静脉瓣膜功能重建手术对于治疗合并深静脉功能不全的 CVI 是有效的。对某些经过选择的病例是必要的。其次的问题是：“我们应选择哪一种手术方式进行深静脉瓣膜重建？”根据目前有 5 年以上随访资料6证实，瓣膜修复成形术（包括静脉内和静脉外瓣膜修复成形术）可使 70的病例取得良好疗效，主要体现在溃疡无复发、症状减轻、静脉瓣膜功能恢复以及血流动力学指标改善。而在此两者间如何选择？就目前的趋势来看，静脉
8、外瓣膜修复成形术更多地为人们所采用。这是因为二者术后的长期随访结果并无显著性差异。而静脉腔内瓣膜修复成形术须切开静脉，夹阻断术区静脉，易损伤静脉内膜，术后易在腔内残留异物和引起静脉血栓形成，为防治血栓形成，术中术后应用大量抗凝药物可能导致术后出现血肿、出血等并发症；手术时间长，操作技巧难度大，且不适用于年老体弱者。相比之下，静脉外瓣膜修复成形术操作简便，损伤小，术中术后不需抗凝，术后伤口并发症极少；可与其它静脉手术同期进行；有瓣膜修复成形和静脉管腔缩窄双重作用。中山一院7曾报告一组利用静脉外瓣膜修复成形术治疗重度深静脉瓣膜功能不全的病例，临床效果良好。得此外，针对静脉瓣膜相对功能不全（静脉管壁
9、扩张）的静脉瓣膜包裹缩窄等手术，也可使5070病例取得良好疗效。静脉瓣膜移植术和瓣膜移位术的疗效则较差，这些手术方法多用于瓣膜完全缺如或严重损毁的病例，特别是血栓形成后综合症的病例。文献报道6、8其维持瓣膜功能率为 3050。冰冻保存的同种异体静脉瓣膜移植术目前仍处于不成熟的临床试验阶段。近年有人将静脉外瓣膜修复成形术与静脉外包裹缩窄术联合应用，以增加瓣膜重建术的疗效持久性。经过 5 年的对照研究，两种手术方式联合应用比单用静脉外瓣膜修复成形术的远期疗效要好得多，临床严重程度评分，无溃疡率和瓣膜功能保持率 35 年的疗效对比，两组间有显著性差异9。随后的问题是：“我们应如何掌握下肢深静脉瓣膜功
10、能不全的手术指征？”由于浅静脉手术确有改善深静脉功能的作用，因此，在选择治疗和深静脉功能不全的手术方式时应充分考虑这一点。不是所有的深静脉功能不全患肢都必须选择深静脉瓣膜重建术，否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例不必要地接受了更复杂和创伤较大的深静脉瓣膜重建术。如要选择深静脉瓣膜重建术，应有严格的手术指征。对此达成共识的原则有：在决定是否行深静脉瓣膜重建手术前，必须对患肢进行认真的检查，彩色多普勒超声可提供血流动力学和解剖学资料，APG 等检查有助于当深、浅静脉都存在返流时鉴定哪一种是主要的病理改变。此外，应行静脉造影（顺行或逆行造影）以判断深静脉瓣膜功能。深静脉
11、瓣膜重建手术患肢，瓣膜返流须达到IV（Kistner 分度） ；静脉再充盈时间须小于 12sec；站立位时静止静脉压与标准运动后静脉压相差须小于40。深静脉瓣膜功能差，但临床分级轻到中度者（CEAP 临床分级 C3 以下） ，可先行浅静脉手术，如手术效果不好时，才考虑行深静脉瓣膜修复重建术。深静脉瓣膜功能差，临床分级为重度（C4 以上） ，如合并浅静脉和交通静脉功能不全，可先行浅静脉手术和（或）交通静脉手术，二期再行深静脉瓣膜重建术；也可同时进行二个或三个系统的病变纠治。最后应注意的问题是：“认真掌握深静脉瓣膜重建术的技巧，不断提高手术熟练程度和技术水平” 。许多股静脉瓣膜修复术后的疗效不佳，
12、往往是由于手术技巧问题所致。不论是静脉内或静脉外的瓣膜修复成形，还是静脉段的移植和移位，都需要精细的血管外科技巧。就是较简单的静脉壁外包裹环缩手术也有游离静脉段、包裹环缩静脉瓣等技巧问题。瓣膜修复重建术后最常发生的并发症是术后发生静脉血栓形成和手术无效。前者往往是由于术中损伤了静脉或血管吻合时缝合技术粗糙所致，常发生于静脉腔内瓣膜修复成形术和静脉段移位术和移植术后。在静脉壁外包裹环缩或戴戒环缝术中，由于缩窄过度也可造成管腔狭窄而致血栓形成。因此，在进行瓣膜修复成形术时，应认真仔细地解剖游离和切开静脉。在做静脉壁缝合或静脉吻合时，应注意采用正确的方法和手术技巧，切勿粗暴操作造成血管壁不必要的损伤。在缩窄静脉管腔时应注意不要超过 50，特别是经过解剖和游离，常使静脉痉挛而管腔缩小，容易造成错误判断和处置。手术无效常由于在修复瓣膜时不准确以致瓣叶并没有修复，这常发生于静脉外瓣膜修复成形术。由于在非直视下进行修复，术者对静脉壁上的瓣膜线观察不清，无经验，造成修复时不能准确缝合于瓣膜线上，达不到修复瓣膜的作用。对此，应该经过必要的训练，熟练掌握瓣叶在静脉壁外的交汇点和瓣膜线的方向，以保证准确地修复瓣叶。此外，手术无效还常发生于静脉壁外包裹环缩术，往往是由于环缩度不够而达不到缩窄静脉管腔的作用。这也需要有较多的临床经验，判断缩窄度的能力和熟练的缩窄技巧。加到网摘：
