1、杨胜荣 43 岁 副主任 硕士 天津市公安医院内三科 1988 年毕业英语六级 文责自负 邮编：300050 1 他汀类药物的 合理应 用血脂异常，包括低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）升高和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）降低是冠心病（Coronary Heart Disease,CHD）的一个重要危险因素 1，降低 LDL 是治疗 CHD 的最有效措施之一 2。血脂异常的治疗包括治疗性生活方式改变、药物治疗、血浆净化疗法、外科治疗及基因治疗。药物治疗是最常被使用的方法，其中又以他汀类使用最广泛，已有充分的证据表
2、明他汀类药物是降低动脉粥样硬化性心脏病高危患者 LDL 水平的一线用药 3、4 。本文就当前他汀类药物应用中的一些问题做一综述。一、回顾他汀类药物是一类被广泛应用的降胆固醇药物，通过作用于肝细胞 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶（催化胆固醇生物合成中的限速步骤） ，抑制胆固醇合成，并上调 LDL 受体，加速清除循环中的 LDL 颗粒，从而降低血浆 LDL 水平。 Grundy SM. HMG-CoA reductase inhibitors for treatment of hypercholesterolemia. N Engl J Med, 1988,319:24-
3、33自从 1987 年首获批准后，特别是上世纪 90 年代 5 项具有里程碑意义的大规模临床试验发表以来，诸多以他汀类作为治疗组进行的高质量的随机试验已经明确表明：他汀类药物具有降低血管性死亡、非致死性心肌梗死、卒中以及动脉血运重建风险的能力，Cholesterol Treatment Trialists(CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowing treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomise
4、d trials of statins. Lancet,2005,366:1267-78 并为有关指南的制定、修改提供了充分的科学依据。循证医学证明了他汀类降脂治疗的临床益处，降低 LDL 30%-40%、使CHD 的发病率降低 24%-36%，并明确了他汀类降脂药物在推荐剂量下长期应用具有良好的耐受性和安全性。综观 2004 年 NCEP ATP的最新报告、欧洲心脏病学会（ESC）及美国 ADA 指南可以看到，尽管因各国家和地区的具体情况不同而使其各自的标准有所差异，但都强调降脂治疗的首要目标是降低 LDL 水平。当前全球降脂趋向是：针对高危人群；首选他汀类降2脂药；LDL 水平“越低越好”
5、 。有证据显示：无论受试者 LDL 的基础水平如何（即使2.6mmol/L 或已达到 ATP推荐的靶标） ，通过他汀药治疗都能获得明显的临床益处，降至更低仍可获益，此外老年人和糖尿病患者同样受益，如 HPS 5、6 、PROVEIT 7 试验。他汀药物不仅可改善 CHD 患者的生存率，而且相对于低 C 反应蛋白（CRP）患者而言，高 CRP 者应用他汀药物不仅能更大获益，且能引起更早、更显著的绝对生存获益 8。对于动脉粥样硬化患者，强化的、积极的他汀药物治疗比常规治疗更加具有降低脂蛋白和 CRP、延缓动脉粥样硬化进展的作用 9、10 、并可逆转动脉粥样硬化的进展 11。虽然他汀类干预心房纤颤的
6、研究结果尚存分歧，但有些研究表明他汀类具有减少心房纤颤发生和复发的作用，可能部分与其抗炎和抗氧化作用有关 12 。二、降脂策略及手段 值得注意的是，虽然已明确将降低 LDL 作为调脂治疗的首要目标，但在决定将 LDL 降至何种程度时，需考虑是否同时合并存在其他 CHD 的主要危险因素，分析这些 CHD 的主要危险因素将有助于判断患 CHD 的危险程度，并由此决定降低 LDL 的目标值。特别是 ATP的报告，更加强调了心血管危险因素的评估及控制，对人群进行细致的分层，并提出新的血脂异常分层治疗的建议，即要根据患者的危险因素分层，来确定个体化治疗方案，针对不同的人群，给予不同的治疗，达到不同的降脂
7、目标，以获得更好的临床效益。例如，对心血管高危（包括 CHD 或 CHD 等危症）和中度高危患者的治疗建议提出了更为严格的降脂目标，其目标值为 LDL80 岁） 、瘦小体弱、多系统疾病、围手术期、使用多种药物及酗酒者，应避免或减少使用剂量。对这些人群而言，采取较小剂量的他汀类药物联合治疗可能是更加明智的选择 24。 必须根据几种因素来选择使5用何种他汀类药物及其剂量，这些因素包括 LDL 达标、费用、依从性、药物的副反应及药物间相互作用的可能性等，使获益与风险达到适当的平衡。 对于他汀药物的使用，要避免走向两个极端，既不能片面地出于安全性的考虑，不敢使用或没有根据患者的血脂水平而再增加剂量，又
8、要避免盲目地、机械地给予强化治疗或轻率的给予联合用药，因为剂量加倍并不代表疗效加倍 25，相反，不恰当的大剂量使用或没有严密监测的情况下，会带来严重的不良后果，特别是对联合用药尤其要审慎。四、展望今天，全球已有数百万的高危人群在应用他汀类药物，同时还有很多人服用他汀类药物做为一级预防治疗。数以百万计的患者从中收益，特别是在高危患者中可以很大程度地降低冠状动脉事件的发生率 26。总体上看，他汀类药物是有效的、安全的。然而，如同其他药物一样，他汀类药物也有一定的副作用。临床医生有责任去了解、认识其在临床应用的所有药物的副作用，并最终选择一最佳的治疗方案。相信，随着基础研究（特别是高胆固醇血症相关基
9、因的研究） 、药理学（包括新药的研制、开发） 、临床试验（循证医学的证据）的发展，我们对血脂异常的认识和治疗会进一步深入。另一方面，我们决不能忽视公共健康宣教的作用。因为，提倡健康的生活方式（或曰治疗性生活方式）仍是最基本的治疗步骤 3，也是最有效、最经济的策略。参 考 文 献1.Grundy SC. Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assessment with intervention. Circulation. 1999; 100: 988-998.2. LaRosa JC, He J, Vup
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