1、高危胸痛患者的诊断与治疗,发病原因：急性心肌梗死！,急性心肌梗死 ？ 心脏搭桥手术,正常,张力性气胸,心肌炎心包填塞,Pulmonary Embolism,主动脉夹层,MRI CT Angiogram,dcmrc.mc.duke.edu,心肌梗死,一、背 景,一、背 景,心血管疾病(CVD) 是中国城市、农村第一大死因,11,CVD 41%,CVD 40.3%,Cancer 27%,Cancer 24.3%,Diseases of RS 10.5%,Diseases of RS 14.9%,城市,农村,中国未来20年急性心肌梗死预测,中国AMI发病率和死亡率逐年上升； 马尔科夫模型预测，201
2、0年至2030年间中国将新增2100万急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。,Moran A, Gu D, Zhao D, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3(3):243-252,Gao R, Patel A,Gao W, et al.Heart.2008,94:554-560,STEMI患者再灌注治疗比例低 住院期间药物治疗指南依从率低 医护人员对指南药物的执行力不足,中国急性心肌梗死治疗现状（CPACS研究）,前瞻性调查2973例ACS患者,北京地区中医院AMI治疗现状,全国26家三级中医医院AMI患者住院治疗状况,中医医院在AMI规范
3、化治疗及血运重建方面取得了长足进步 但规范化治疗与血运重建与三级西医医院相比仍存在差距 尽管中医医院在规范化治疗及血运重建方面不断进步，病死率有逐步下降趋势，但与西医医院差距依然存在。,如何有效提高AMI中医药治疗防治水平，规范临床治疗行为，是摆在我们面前的一个重要课题,如何提高中医院AMI中西医结合治疗水平,建立胸痛诊疗中心 提高AMI再灌注率，缩短再灌注时间 制定AMI中西医结合专家共识 立足循证医学，明确中医干预优势和靶点 推广AMI中西医结合临床路径 规范临床医疗行为，提高指南依从性,二、中医院胸痛诊疗中心,胸痛患者需快速明确诊断,“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状,涉及多个器官系
4、统 致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、食管破裂等 在急诊每年约有500-600万胸痛患者 快速、准确鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。,鉴别诊断: 可能会是什么?,心脏: 急性冠脉综合征心律失常 主动脉夹层 心肌炎/心包炎 肺: 胸膜炎 肺炎 肺栓塞 气胸,胃肠道: 食管炎 食管痉挛 胃食管反流病 食管破裂 胰腺炎 消化性溃疡 胆管炎 胆囊炎 胆总管结石,胸壁 颈椎椎间盘疾病 肋软骨炎 带状疱疹 神经性疼痛 肋骨骨折 关节炎 精神心理 情感障碍 焦虑（惊恐发作） 身体症状性疾患,AMI再灌注治疗（reperfusion therap
5、y）,意义：挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血灌流；预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低严重并发症和死亡率、致残率； 对象：ST段抬高型心肌梗死 分类：溶栓治疗和经皮冠脉内介入治疗,时间就是心肌，时间就是生命,Circulation 2001;104:2632-2634.,再灌注治疗目标：患者就诊后30分钟内溶栓治疗90分钟内直接PCI,溶栓时间与死亡率,P 0.0001,症状发作,呼叫,急诊科,导管室,院前急救,AMI绿色通道的运转程序,会诊、谈话,监护室,图示：闭塞并血栓、抽吸、支架、最后效果抽出的血栓,血栓抽吸术，减少慢血流无复流,目前胸痛诊治中存在的主要问
6、题高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行,“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念。目前其概念已延伸，通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗多学科：包括EMS、急诊科、重症医学科、心血管科、影像科、心胸外科、消化科、呼吸科等相关科室,胸痛中心？,全球第一家胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付
7、范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。,“胸痛中心”中国专家共识,中华医学会心血管病分会胡大一主任委员联合急救医疗系统、ICU、急诊科、心内科、心胸外科、影像科、检验科等专家，于2010年10月14日发布“胸痛中心”建设中国专家共识,胸痛中心建立的优势,显著降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短住院时间，再次就诊和再次住院 减少不必要检查和费用 改善患者预后，提高生活质量,2010年12月广州,广东省中医院胸痛中心,全国中医院和广东省首个胸痛诊疗中心,胡大一教授发来贺信,广东省中医院-2012年,900例胸痛患者诊疗情况报告,基本资料,全年900例患者以急性“胸痛”为主诉就诊；
8、急性胸痛患者约占急诊内科门诊量 1.6%； 年龄跨越非常大，15岁101岁； 胸痛时间：1h1周内不等；,,LOGO,900例胸痛患者诊断情况,,LOGO,心源性胸痛,,LOGO,ACS危险因素,,LOGO,PCI治疗,,LOGO,中医治疗切入点,缺血再灌注损伤 心肌顿抑 心室重构 无复流、慢血流 心肌微循环障碍,活血中药,CHEN Bo-jun，et al. Chin J Integr Med.2010,15(3): 233-235,益气中药,急性心肌梗死中西医结合治疗专家共识（草案）,中国中西医结合杂志社 中国中西医结合学会重症医学专业委员会 中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病专家委
9、员会,需在循证医学的基础上，制定中医和中西医结合临床指南或专家共识，以规范临床诊疗行为。 建议成立多学科组成的指南制定小组，注重证据并严格遵循循证指南制定的原则和流程 建议符合中医文献自身特点的证据评价和分级方法，注重中医指南的适用性与指导性，并加强对指南质量的评估。,（一）诊断标准,2007年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识，并于2012发布了第3版心肌梗死全球统一定义 陈可冀院士倡导在我国推广使用“心肌梗死全球统一定义” 。,陈可冀, 刘玥.2012年全球心肌梗死统一定义亮点解读.中国
10、中西医结合杂志, 2012, 32(11): 1445-1447.,“心肌梗死全球统一定义”,（二）临床和实验室评估,临床评估 体格检查 实验室检查 心电图 血清生化标志物 影像学检查,（三）中医辨证分型,心血瘀阻：心胸剧痛，如刺如绞，痛处固定，入夜尤甚，心悸不宁，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉沉涩或结代。 痰浊痹阻：心胸翳痛，胸中憋闷或有窒息感，或有头昏重，或有咳嗽咯痰，腹胀纳呆，舌质黯淡，舌苔白腻，脉象弦滑。 寒凝心脉：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力、迟缓或结代。 气虚血瘀：胸痛胸闷，动则加重，休息减轻，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，
11、舌苔薄白，脉弦细无力。 气虚痰瘀：神疲倦怠，胸闷如窒，咳嗽咯痰，口淡无味，舌淡胖或瘀暗，舌底脉络曲张，苔白浊腻，脉滑或涩，。 气阴两虚：胸闷气短，倦怠乏力，自汗、盗汗，咽干口燥，舌红少苔，脉细数无力。 阳脱阴竭：心胸剧痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或汗出如油，虚烦不安，皮肤青灰，手足青至节，口舌青紫，脉微欲绝。,（四）治疗方案,.急性心痛的治疗适用于急性心肌梗死疼痛发作期的处理 速效救心丸 复方丹参滴丸 麝香保心丸 冠心苏合香丸 苏冰滴丸,.缓解期的治疗,(1) 心血瘀阻 治法：活血化瘀，通络止痛。 推荐方剂：血府逐瘀汤加减。 (2) 痰浊痹阻 治法：化痰泄浊，宣痹通阳。 推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤加
12、减。 (3) 寒凝心脉 治法：温补心阳，散寒通脉。 推荐方剂：当归四逆汤加味。,.缓解期的治疗,(4) 气虚血瘀 治法：益气活血，化瘀通络。 推荐方剂：生脉散合丹参饮加减 (5) 气虚痰瘀 治法：益气化痰，活血祛瘀。 推荐方剂：冠心方加减 (6) 气阴两虚 治法：益气养阴。 推荐方剂：生脉散加味 (7) 阳脱阴竭 治法：回阳救逆。 推荐方剂：四逆汤合人参汤加味,口服药,通心络胶囊 芪参益气滴丸 复方丹参滴丸 麝香保心丸 丹蒌片 地奥心血康 复方川芎胶囊 心可舒片,通心络防治AMI介入后心肌无再流的随机、双盲、安慰剂、平行对照、多中心临床试验,随机、双盲、对照研究（N=219） 组长单位：中国医
13、学科学院阜外心血管病医院 参加单位：首都医科大学附属朝阳医院中国医科大学附属第一医院复旦大学附属中山医院第二军医大学附属长征医院第四军医大学唐都医院辽宁省人民医院山东省临沂市人民医院同济大学附属第十人民医院,芪参益气滴丸对心肌梗死二级 预防的临床研究,十五科技攻关计划项目、中医药行业科研专项 研究目标：以病死率、重大心血管事件为主要指标，以肠溶阿司匹林为对照，科学评价芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床疗效 研究设计：双盲、双模拟、随机、对照研究 大样本：3600例 承担单位：天津中医药大学 中国中医科学院 北京大学第一医院 全国84家中西医院,复方丹参滴丸对急性STEMI介入治疗的临床作用的
14、多中心研究,目的：观察复方丹参滴丸( CDDP)对行直接PCI的STEMI患者的临床作用及对临床事件的影响 主持单位：天津医科大学第二医院 协作单位： 天津市第三中心医院、天津市第四中心医院 天津市第五中心医院、天津市第一中心医院 天津市胸科医院、天津市南开医院 武警医学院附属医院、天津市人民医院 天津市天和医院,李广平，等.复方丹参滴丸对急性STEMI介入治疗的临床作用.中国介入心脏病学杂志，2011,19（1）：24-28,（2）注射剂,丹参酮A磺酸钠注射液 丹参川芎嗪注射液 黄芪注射液 参麦注射液 参附注射液,西医治疗,一般治疗 再灌注治疗 药物治疗 抗血小板药物 抗凝药物 他汀类 受体
15、阻滞剂 ACEI类药物,（五）二级预防,抗血小板治疗 ACEI和ARB类药物 受体阻滞剂 控制血压 血脂调节 血糖控制,二级预防-中医药治疗,冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案 PCI术后服用中药（芎芍胶囊）能够降低支架植入术后再狭窄事件的发生率 芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验 芪参益气滴丸和肠溶阿司匹林对改善心肌梗死后病人的生活质量效果相当，且和肠溶阿司匹林相比，芪参益气滴丸安全性尤佳,中国冠心病二级预防研究,血脂康可以有效降低中国冠心病患者再发冠心病事件，其中急性心肌梗死危险减少56，非致死性急性心肌梗死危险减少60.8 ；总死亡率降低33，冠心病死亡率降低31。,Lu Z
16、, Kou W, Du B, et al.Effect of Xuezhikang, an extract from red yeast Chinese rice,on coronary events in a Chinese populationwith previous myocardial infarctionJ.Am J Cardiol, 2008, 101(12):1689-1693.,四、AMI中西医结合临床路径管理,临床路径（Clinical pathway，CP）,概念：指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导进行
17、疾病管理的方法。 作用： 规范医疗行为，提高医护人员对指南的依从性 控制医疗费用，促进医院资源的有效利用 控制住院时间，提高患者满意度,王思成，韩梅，刘建平，等. 中国中西医结合杂志,2009,29(12):1064-1067,在国内中医系统较早从事临床路径研究,AMI中西医结合临床路径管理,基于益气活血法为主的AMI中西医结合临床路径，能够缩短住院时间、降低住院费用和主要心血管事件发生率，提高指南依从性，规范中医诊疗行为，充分体现该临床路径治疗对AMI干预的有效性为推进公立医院单病种管理模式的改革提供良好示范，具有较好的推广应用价值。,急性心肌梗死临床路径研究,以张伯礼院士为首的专家组鉴定：
18、该研究在急性心肌梗死中西医结合临床路径方面达到国内领先水平，综合效益达到国际先进水平。,2011年3月23日,研究结果发表在循证替代与补充医学杂志（IF:4.77）,2012年6月，AMI中医临床路径开始推广,首届南方中西医结合论坛-2013,胸痛病例,田，女，104岁 “胸闷痛7小时”于2008-6-23入院 危险因素： 高血压病史（180/86mmHg) 吸烟（90年） 心酶 CK：282U/L，CKMB：45.7U/L 肌钙蛋白40ng/ml,心电图,624,624,627,627,实验室检查,心脏彩超 EF:54%，左室心肌节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成， 老年性退行性瓣膜病（主动脉瓣、二尖瓣关闭不全） 胸片 肺瘀血并肺间质水肿 双侧胸腔积液 心脏增大 主动脉硬化,2008-6-25,创世纪手术成功,2013年2月为109岁老人术后随访,总结,高危胸痛特点病因复杂、易误诊漏诊、病情危急 胸痛患者能否安全救治？依靠急诊科、心血管科、重症医学科、影像科、检验科等多学科协同作战。 快速、准确识别胸痛原因 迅速、安全进入相关绿色通道抢救,,LOGO,谢 谢,
