胰岛功能评估姓名 性别 年龄 出生日期（ 年 月 日）出生地 民族 联系电话 地址 个人情况：身高 m 腰围 cm 臀围 cm 血压 / mmHg体重 kg 最高体重 kg BMI： kg/m2有无：糖尿病：第一次诊断距今 年/ 月现在的治疗方法： （1.无 2.饮食 3.运动 4.口服药物 5.胰岛素）高血压：第一次诊断距今 年/ 月现在使用的药物 高血脂：第一次诊断距今 年/ 月现在使用的药物 活动受限史 持续时间 至 其他疾病 家族史：糖尿病 关系 第一次诊断距今 年/ 月关系 第一次诊断距今 年/ 月关系 第一次诊断距今 年/ 月高血压 关系 第一次诊断距今 年/ 月关系 第一次诊断距今 年/ 月关系 第一次诊断距今 年/ 月高血脂 关系 第一次诊断距今 年/ 月关系 第一次诊断距今 年/ 月关系 第一次诊断距今 年/ 月其他疾病 胰岛功能评估：OGTT 试验0 30 60 120 180血糖(mmol/L)胰岛素(miu/L)C 肽 (pmol/L)精氨酸试验0 2 4 6血糖(mmol/L)胰岛素(miu/L)C 肽 (pmol/L)重复 OGTT 试验0 30 60 120 180血糖(mmol/L)胰岛素(miu/L)C 肽 (pmol/L)
