1、中 国临床医学影像杂志 2009 年第 20 卷第 8 期 J Chin Clin Med Imaging, 2009, Vol20, No8中国临床医学影像杂志 年第 卷第 期收稿日期 20090206；修回日期 20090309作者简介 黎庶 （1962），女 ，四川人 ，主任医师 。侵袭性肺曲霉菌感染 CT 征象的早期表现及其随访观察黎 庶 ，张立娜 ，王 欣 ，刘 婷 ，李佩玲 ，谢秀丽 ，徐 克（中国医科大学第一临床医院放射科 ，辽宁 沈阳 110001）摘要 目的 ：提高对侵袭性肺曲霉菌感染 （IPA）早期影像表现及随访中影像演变的认识 。 方法 ：回顾性分析 22 例 IPA 患
2、者经平均 96d 随访 （20692d）的 141 次 （平均 6.4 次 ）CT 图像 ，动态观察 IPA 的影像特征 、数量和大小的变化 。 结果 ：IPA 首次检查的早期多表现为大小不等的结节 ，平均为 1.39cm（范围 0.33.7cm）。病变多发为主要形式 ，平均 5.3 个 （范围 120 个 ）。病变周围伴有晕征是早期较为特征性的改变 ，出现率为 77.3%（17/22）。 在 714d 的影像随访期间 ，结节病变无论是数量还是大小在此期间均表现为增加的趋势 ，平均大小 1.64cm（0.44.2cm），平均病变数量 5.8 个 （123 个 ）。 平均 23d（1530d）时
3、出现的空气半月征和空洞强烈提示 IPA 的诊断 。 结论 ：IPA 好发于免疫缺陷患者 ，结节周围的晕征为 CT 的早期特征性表现 ，熟悉 IPA 的 CT 影像表现及演变过程对疾病的诊断 、预后评价有重要意义 。关键词 肺疾病 ，真菌性 ；曲霉菌病 ；体层摄影术 ，螺旋计算机中图分类号 R563；R519.8；R814.42 文献标识码 A 文章编号 10081062（2009）08061104Invasive pulmonary aspergillosis: initial manifestations and follow-up of CT imagingsLI Shu, ZHANG L
4、i-na, WANG Xin, LIU Ting, LI Pei-ling, XIE Xiu-li, XU Ke(Department of Radiology, First Clinical Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China)Abstract: Objective: To improve the understanding concerning CT initial manifestations and changing course of invasivepulmonary aspergillosis(
5、IPA). Methods: One hundred and forty-one serial CT scans(mean, 6.4) in 22 consecutive patients werereviewed retrospectively over a median follow-up of 96 days (20692 days), number and size of lesions and CT manifestationsof IPA were evaluated dynamically. Results: On CT initial imaging, multiple les
6、ions usually were observed, median lesionnumber and size were 5.3 (120) and 1.39cm (0.33.7cm) respectively. An accompanying halo sign was early characteristic CTsigns of IPA and was observed in 77.3%(17/22) patients at the initial CT scans. During 714 days follow-up, both numberand size of lesions s
7、howed increase, 5.8 (123) and 1.64cm (0.44.2cm) respectively. The strongest predictive diagnosis of IPAwas the formation of the air crescent sign and cavitation that evolved at a median 23 days. Conclusion: IPA mostly occurredin immunocompromised patients, An accompanying halo sign around nodes was
8、early characteristic CT signs of IPA, familiarwith its CT manifestations and changing course have an important significance in diagnosis and estimating prognosis.Key words: Lung diseases, fungal; Aspergillosis; Tomography, spiral computed侵袭性肺曲霉菌感染 （Invasive pulmonary as-pergillosis，IPA）在免疫缺陷患者中具有较高的
9、发病率和死亡率 ，尤其是粒细胞性白血病 、移植术后和长期使用激素的患者1。 对于 IPA 患者的早期诊断非常关键 ， 其预后与是否及时采用大剂量的抗真菌治疗密切相关2-3。 胸部 CT 检查可作为早期发现和诊断该病的主要方法之一 ， 并在病变的随访观察中发挥着重要作用 。 国内尚未见到对其各种影像表现形式及变化规律的系统报道 。 笔者收集经临床证实的22 例 IPA 病例 ，分析其 CT 表现及病变的变化过程 ，旨在提高对本病的认识 。1 材料与方法回顾性分析 2004 年 10 月 2007 年 8 月 22 例IPA 患者的资料 ，女 9 例 ，男 13 例 ，年龄 1265 岁 ，平均
10、47 岁 。其中粒细胞性白血病 14 例 ，淋巴细胞性白血病 4 例 ，肾移植后 2 例 ，长期服用激素者 1 例 ，骨髓移植后 1 例 。 主要临床症状为发热 （22 例 ）、咳嗽 （19 例 ）、气短 （16 例 ）、咳痰 （8 例 ）和咯血 （5 例 ）。22 例患者均经临床诊断为 IPA，16 例患者经 35 次痰培养查到烟曲霉菌 ，6 例患者在多个部位 （痰 、尿 、便 ）取材中查到烟曲霉菌 ，并伴有 1，3-D 葡聚糖明显升高 。 全部病例行抗真菌治疗后临床及影像表现均好转 ，故临床诊断为肺曲霉菌感染 ，本组未包括死亡病例 。CT 扫描方法 ：采用 Toshiba 公司 Aqull
11、ion 64 排和 GE LightSpeed 16 排 MSCT 机 ，扫描参数为电压120kV，电流 150mA，0.5s/周 ，常规重建层厚 7mm，对直径 3cm）、小结节 （13cm）、微小结节 （1cm），结节的大小取决于病变的最大径 ；实变影 ，按肺叶 、肺段和肺亚段分布的致密影 ；磨玻璃密度和晕征 ，晕征为结节和实变周围的磨玻璃密度改变 ；病变内低密度征 ；空气半月征和空洞 。2 结果22 例患者共行 CT 检查 141 次 （315 次 ，平均6.4 次 ），平均随访时间 96d（20692d）。 原发病以粒细胞性白血病占大多数 （14/22），病人在临床上均有明显的发热 ，
12、常伴有呼吸系统症状如咳嗽 、气短 。最初的早期 CT 影像表现微小结节 40.9%（9/22），小结节 54.5%（12/22），大结节 36.3%（8/22），平均大小约 1.39cm （0.33.7cm）（图 1，2）。 实变影18.2%（4/22）（图 4），其中 3 例同时伴有结节病变存在 。 20 例表现为多发病变 ，仅 2 例病灶为单发 ，1 例为实变 、1 例为大结节 ，平均 5.3 个 （120 个 ）。 结节和实变周围伴发的晕征为较常见的影像 ， 出现率为77.3%（17/22）（图 2，4，5），独立存在的磨玻璃密度 1例 。 在最初的 CT 图像上未见到病变内低密度征 、
13、空气半月征和空洞 。病变的分布特征性呈随机性分布 。在 714d 的影像随访期间 ，即使及时进行了大剂量的抗真菌治疗 ， 结节病变无论是数量还是大小在此期间均表现为增加的趋势 ， 平均大小 1.64cm（0.44.2cm）。 此期间病变的数量平均 5.8 个 （123个 ）。增大的结节和实变周围伴发的晕征有增大或有新发现的晕征 ，尤其在 7d 时表现最为显著 。 接续的随访显示病变的大小和数量均逐渐减少 ， 晕征和磨玻璃密度在 30d 以后随访时的 CT 图像上均消失 。出现病变内低密度征占 27.3%（6/22）（图 6，7），36.4%（8/22）的病例出现空气半月征 。在病变内低密度征的
14、基础上可出现空气半月征 ， 但空气半月征不总是在病变内低密度征之后发生 ， 它可以从结节病变演变而来 （图 2，8）。 22.7%（5/22）的病例伴有空洞 ，其中 2 个病例中出现 3 个液平面斜行 ，即不与水平面平行 （图 2）。 空气半月征和空洞出现的平均时间是 23d（1530d）。14 例患者的病变完全吸收 ， 平均为 96d （20260d）， 其中出现空洞的病例病变的吸收时间要明显长于未出现空洞的病例 ， 两者病变完全吸收的时间分别为平均 124d （65260d） 和平均 83d （20178d）。 余 8 例未完全吸收者 1 例仍显示为空洞 ，4例表现为结节影 ，3 例为索条
15、影 。3 讨论曲霉菌是真菌的一种 ，在自然界广泛分布 ，特别易在腐烂的地方生存 。 肺曲霉菌感染是在一系列不同生理条件下由曲霉菌引起的肺内改变 ， 可由多种病菌引起 ，最常见的为烟曲霉菌 ，大多数形式的肺曲菌病感染病情较严重 ，被称为潜在致死性机会感染 。IPA 的发病率在我国呈现逐渐增加的趋势 ， 易发生于严重营养不良的患者 ，血液病 （尤其在粒细胞性白血病 ）、骨髓和器官移植 、长期使用皮质激素及其它免疫抑制剂的患者和 AIDS 患者等 ， 极少数的情况下可在无潜在免疫缺陷的个体发生4。IPA 除病情较严重外 ，还通常表现为病程较长的趋势 ，因此 ，本文不仅对该病的早期表现进行观察 ， 同
16、时还对本组病例进行了较长时间的追踪随访 ， 观察在病变不同时 图 1 女 ，12 岁 ，淋巴细胞性白血病 。首次 CT 检查示右肺上叶多发微小结节 ，2 个微小结节周围可见伴有晕征 。 图 2 与图 1 同一病例 ，1 周后复查显示病变比上次增大 ，结节周围的晕征更为明显 ，右肺和左肺上叶各见 1 个新出现的微小结节 。 图 3 与图 1 同一病例 ，在图 2之后 10d 复查的 CT 图像 。 病变数量较前减少 ，剩余病变周围晕征消失 ，病变内出现空洞 ，并在 2 个病灶内出现与水平面不平行的液平面 。Figure 1. A 12-year-old female with lymphatic
17、 leukaemia. Many small nodules and micro-nodules were found on the first CT. Twomicro-nodules were surrounded by halo. Figure 2. The same case as Figure 1. The nodules enlarged after 1 week. The halos were moreobvious. New micro-nodules were found on upper lobe of both lungs. Figure 3. The same case
18、 as Figure 1. The nodules diminished afteranother 10 days. The halos disappeared. Cavity appeared inside the nodules, 2 with fluid-gas level.612 中 国临床医学影像杂志 2009 年第 20 卷第 8 期 J Chin Clin Med Imaging, 2009, Vol20, No8中国临床医学影像杂志 年第 卷第 期 期影像的演变规律 ， 以便提高对该病影像表现的全面 、系统的认识 。本组病例显示多种形式的不同类型结节是 IPA的常见表现形式 ，
19、 病理基础为真菌菌丝浸润和阻塞小和 /或中等大小的肺动脉 ，导致肺组织梗死 。 结节病变可多发或单发 ，多发为主要表现形式 ，且常为不同类型的结节混合存在 ，实变代表着肺叶 、肺段或亚段范围的梗死 。 结节病变在初次检查后 714d 随访时 ，无论是大小和数目均有增加的趋势 ，即使在大剂量抗真菌治疗的过程中也表现出相似的变化过程 。在病变的早期即最初的 CT 图像上 ， 结节或实变周围常伴发晕征 ， 且出现的几率较高 ， 本组出现率为77.3%（17/22）， 病理基础为出血性梗死周围肺泡内出血所致10。 晕征被认为是肺曲菌病重要的早期表现形式 ，在免疫缺陷患者中强烈提示肺曲霉菌感染 。本组病
20、例在随访 7d 时晕征最明显 ，在 Brodoefel 等5的研究中 ，晕征达高峰的时间为随访的第 5 天 ，并经过病理对照发现晕征不仅作为早期诊断霉菌感染的提示 ，也是活性霉菌存在的标志 。由此可见对曲霉菌感染的患者应强调及早随访的必要性 ， 它将有助于观察病变的早期变化过程 。 之后随着病程的推移此征象逐渐减少 ，本组在 30d 后的复查影像中 ，晕征消失 。 值得注意的是虽然晕征对早期诊断霉菌感染较敏感 ，但不具有特异性 ，如念珠菌感染 、巨细胞病毒感染 、结核 、Kaposi 肉瘤 、 Wegeners 肉芽肿等也可出现晕征6。IPA 患者中出现病变内低密度征的病例数较少 ，本组占 2
21、7.3%（6/22），与 Horger 等3的研究中此征象出现率为 30.2%（13/43）相近 。 在他们的研究中病变内低密度征出现的时间是随访的 323d （平均7.8d）， 故被认为是肺曲菌病中较早期的影像表现 ，具有较高的特异性 。文献报道提及低密度时 ，均为在影像上出现可分辨的中心与周围密度的差别 ， 即确定为低密度征 ，故未对其 CT 值进行测量 。 本组病例中因为患者第 1 次复查的间隔时间最短为 7d，可能没有捕捉到此征象的最早出现时间 。 肺曲霉菌感染中出现病变内低密度征的病理改变为肺的坏死组织被出血或炎症组织包绕而形成 。 Horge 等指出适当的调节窗宽和床位 ， 即使用
22、窄窗技术 （width140HU；level 30HU）， 对于病变内低密度征的发现更有利 。 在他们的研究中 ，当用常规纵隔窗观察时 ，发现 9 例具有病变内低密度征 ， 利用窄窗技术可以观察到所有的 13 个病例都具有此征象 。其他的研究也表明 ，CT 增强扫描和磁共振检查对病变内低密度征的发现更敏感 ，具有较高的诊断价值7-8。影像上空气半月征和空洞的出现强烈提示 IPA的可能 ，但它出现的时间较晚 ，无助于对本病的早期诊断 ，在本组病例中平均出现时间为 23d。 空气半月征是由于白细胞释放蛋白分解酶使坏死物质再吸收 ， 因此在坏死物质与周围结构之间出现半月形或近似于环形的透亮环 。 本
23、组的空洞病变内发现有与水平面不相平行的液平面 ， 这在以前的报道中未曾见过 ，由于没有病理证实 ，其形成的原因需进一步研究 。 空气半月征和空洞的出现被认为是白细胞数量图 4 男 ，61 岁 ，粒细胞性白血病 。 双肺上叶可见多发大小不等的类三角形实变影和小结节影 ， 周围肺野内可见磨玻璃密度改变 。 图 5 为图 4 同一病例的下一个层面 。显示更多的病变周围磨玻璃密度改变 ，左肺上叶前段的病灶内可见半弧形空气半月征 。 图 6，7 与图5 同层面的纵隔窗及增强扫描 。 左肺上叶病灶内可见类圆形低密度改变 ，其外上方可见半弧形空气半月征 ，增强扫描后低密度改变显示更加清晰 。 图 8 男 ，
24、52 岁 ，长期使用激素 。 首次检查后 20d 复查 CT，双肺野内多发的空气半月征改变与微小结节和小结节同时存在 。Figure 4. A 61-year-old male with granular leukaemia. Many triangular consolidation and small nodules were found on upper lobes ofboth lungs, with ground glass density surrounded. Figure 5. The same case as Figure 4. More ground glass densi
25、ty was found. The sign of“gas semi-moon” was seen in the focus on anterior segment of upper lobe of left lung. Figure 6, 7. The mediastinum window and the en-hanced imaging of the same layer as Figure 5. The round low density was found in the focus on upper lobe of left lung, with the sign of“cresce
26、nt-gas”. The low density was more obvious after enhancement. Figure 8. A 52-year-old male with long-term hormone usage. Twen-ty days later, the sign of “crescent-gas” was seen on both lung, as well as small nodules and micro-nodules.613 中 国临床医学影像杂志 2009 年第 20 卷第 8 期 J Chin Clin Med Imaging, 2009, Vo
27、l20, No8中国临床医学影像杂志 年第 卷第 期和功能恢复的标志 ， 它们的缺乏往往提示恶性白血病和骨髓移植疗效不佳5，9-10。本研究中有 14 例的肺内病变完全吸收 ，其中出现空气半月征和空洞的病例 ， 病变的吸收时间要明显长于未出现此征象的病例 ， 两者病变完全吸收的时间分别为平均 124d（65260d）和平均 83d（20178d）。Horger 等的研究中 ，发现了相互矛盾的现象 ，即有空气半月征和空洞发生的病例与未有此征象的病例相比 ，前者完全吸收的时间较长 ，大约是后者的2.5 倍 ，但前者的临床预后却明显好于后者 。 本组余8 例未完全吸收者 1 例仍显示为空洞 ；4 例
28、表现为结节影 ，分别由 2 例空洞及 2 例结节演变而形成 ；1 例结节和 2 例实变在长期随访表现为索条影 。总之 ， 免疫缺陷的患者临床出现呼吸道感染症状 ，应尽早行 CT 检查 。 病变早期较为特征的表现是结节周围伴有的晕征 ， 病变多发为常见形式 。 之后7d、20d 的短期内随访非常必要 ，此时病灶数量和大小的变化及出现的空气半月征和空洞为诊断 IPA较可靠的依据 。 了解 IPA 各个不同时段的 CT 影像特征及其变化规律 ，将提高对本病的正确诊断 ，并有助于对预后的评价 。参考文献 1Gefter WB. The spectrum of pulmonary aspergillos
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