黑 龙 江 省 中 小 学 生 休 学 、 复 学 申 请 表姓 名 性 别 年 级 所 在 班级学 籍号身 份 证号申请休学理由学 生 签 名 ： 家 长 签名 ：年 月 日 年 月 日学校意见签 名 （ 盖 章 ） ：年月 日 主 管教 育局（ 厅 ）意 见签 名 （ 盖 章 ） ：年月 日申请复学理由学 生 签 名 ： 家 长 签名 ：年 月 日 年 月 日学校意见签 名 （ 盖 章 ） ：年月 日 主 管教 育局（ 厅 ）意 见签 名 （ 盖 章 ） ：年月 日 休 学 时间 复 学时 间新 编 入 班 级 1、 本 表 由 学 生 监 护 人 负 责 填 写 ， 学 校 审 核 上 报 。备 注 2、 本 表 一 式 三 份 ， 学 生 、 学 校 、 主 管 教 育 局 （ 厅 ） 各 一份 。
