1、左炔诺孕酮宫内释放系统 临床应用,讨论的目的：,LNS-IUS作用的基本原理LNS-IUS临床的应用（六个疾病）LNS-IUS放置的注意事项,曼月乐的发展历程,1969年：提出设想1970年：福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究1970年：赫尔辛基大学任命Dr.Luukkincn为研究负责人1970年：ICCR加入该项研究项目 超过10，000妇女上市前临床实验1990年：曼月乐在芬兰上市2000年：曼月乐通过FDA批准现在：100个以上的国家上市使用，超过850万妇女使用,发表1300篇余学术论文,曼月乐 -左炔诺孕酮宫内释放系统,左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug/
2、天使用年限5年,LNG-IUD :左炔诺孕酮20微克/天,避免穿孔和损伤有利复原方便取出,19mm（纵形管内含52mg左炔诺孕酮）,32mm,尾丝,T形塑料支架聚乙烯+钡酸盐,曼月乐的作用机理,局部作用使宫颈粘液变稠抑制精子在子宫和输卵管的活力，阻止受精抑制子宫内膜生长内膜萎缩，并使内膜对雌激素不起反应,全身作用抑制部分妇女排卵 与体内LNG水平有关 体内雌二醇无降低 有排卵者，LNG314.26pmol/L 无排卵者，LNG470.63pmol/L 第一年无排卵周期为50% 第二年无排卵周期为5-15%,曼月乐的作用机理,对子宫内膜的影响表现在 内膜腺体萎缩，间质水肿及蜕膜样变 血管管壁增厚
3、，螺旋小动脉被抑制 毛细血管血栓形成,曼月乐的作用时间,在3个月内子宫内膜萎缩 这种变化可持续5年更换更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩持续曼月乐取出后30天，子宫内膜恢复正常，月经恢复,曼月乐的应用适应证,治疗功能失调性子宫出血和月经过多降低子宫子宫肌瘤及子宫腺肌症的发生防止子宫切除预防子宫内膜增生改善子宫内膜异位症的症状乳腺癌术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保护作用,LNG-IUS治疗 功血及月经过多的研究,功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引起的异常子宫出血月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量（menstrual blood loss,MBL）过多治疗方法有：口服止血药、口服孕激素、口
4、服避孕药、放置LNG-IUS、子宫内膜切除及子宫切除,LNG-IUS和止血药比较,LNG-IUS和炔诺酮比较,Irvine GA et al. Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.,不同药物治疗月经过多 痛经的年花费比较,Radesic Sharma, AU 241-245,LNG-IUS与内膜切除术比较,曼月乐 LNG-IUS 只需放置入宫腔底部 无需特殊的手术 同时达到避孕目的 对腺肌症有治疗作用5年平均花费低保存生育能力可以取代子宫切除术,内膜切除术手术存在并发症手术需要内窥镜技术 宫内/宫外孕 腺肌症仍然是问题 5年花费高，有复发丧失生育能力增加
5、子宫切除术的可能,在疗效相同的前提下 药物治疗应当优先于手术治疗,子宫内膜消融/切除术,一项随机试验比较了LNG-IUS与热球消融术（TBA）的疗效两种治疗均可降低MBL，并改善QoL治疗12和24个月时， LNG-IUS组MBL显著低于TBA组24个月时，35%的LNG-IUS组妇女闭经LNG-IUS的费用低于子宫内膜消融/切除术,Busfield e al, BJOG 113;257-263,2006,LNG-IUS或子宫切除术治疗月经过多的费用（5年）,随访5年后，曼月乐组的全部医疗保健费用（直接+间接费用）比子宫切除术组低40%,费用（RMB）,LNG-IUS治疗 功血及月经过多的优缺
6、点,英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子宫切除的例数（1989-2003）,手术例数（单位：千）,YEAR,Reid Mukri BMJ 330 938-9, 2005,NICE指南,2007年1月，英国国家健康和临床质量管理研究所（National institute for Health and Clinical Excellence, NICE), 基于流行病学、生理学、研究和治疗方面的最新研究结果，并对证据进行评估，同时考虑了患者和医疗专业人员的观点和利益，出版了月经过多诊疗指南，旨在帮助医师和患者做出最有益的决策。,NICE指南,指南推荐意见：月经过多应该被认为对妇女的生活质量
7、产生重要的影响，任何干预措施应该力求改善月经过多对生活质量产生的影响,NICE指南对ING-IUS的介绍,LNG-IUS是一种子宫内的长效孕激素是惟一已批准的使用5年的避孕方法。 LNG-IUS的效应是局部性的，激素性的，包括阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数妇女抑制排卵。必需由有资格的临床医生放入和取出。LNG-IUS不仅被批准作为一种避孕器具，还被批准用于特发性月经过多的治疗，并作为HRT治疗方案中的孕激素成分。,NICE指南-药物治疗,如果该患者适宜药物治疗，且激素或非激素治疗均可接受，则应按下述顺序选择治疗：1.（LNG-IUS）:预期需要长期（至少12个月）使用2.氨甲环酸或非
8、甾体抗炎药（NSAIDS）或口服避孕药（COCs）3.月经周期第5-26天口服炔诺酮或注射长效孕激素,曼月乐治疗 子宫肌瘤的研究,观念转变,以前 现在,由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置 IUD的禁忌症,放置LNG-IUS对子宫肌瘤有治疗作用可减少阴道出血量预防和纠正贫血减小肌瘤体积（？）,研究目的及方法（一）,研究目的 评价曼月乐对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白及血红蛋白含量的影响（随访12个月） 试验设计67人参与者自身前后对照研究放置3，6，12个月后分别进行临床和超声检测,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing int
9、rauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,患者年龄20-45岁子宫大小12周妊娠肌瘤的直径至少2.5cm，或者有多个肌瘤存在时至少一个肌瘤的直径1.5cm,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79
10、(5);1194-8,研究目的及方法（二）,结果（一）出血量变化,97,32,22,16,PBACs Score,P0.001,P0.001,P0.001,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,结果（二）肌瘤以及子宫体积变化,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-relea
11、sing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,曼月乐治疗子宫肌瘤相关出血的临床研究小结,放置曼月乐一年后 85%的患者月经过多的问题得到了解决 85%-铁蛋白水平恢复至正常 95%-血红蛋白水平恢复至正常随访的一年中没有怀孕的报告没有与曼月乐相关的严重不良事件发生,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat
12、bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,NICE指南,LNG-IUS治疗子宫肌瘤相关月经过多的建议当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起腔畸变时，应当考虑药物治疗。 如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考虑应用LNG-IUS治疗A使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，尤其在月经周的前几天内，并且可能持续6个月以上。因此她们应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果。,LNG-IUS治疗 子宫腺肌病的研究,曼月乐对子宫腺肌
13、病 的治疗作用国外研究,Bragheto 等为29位24-46岁经MRI诊断为子宫腺肌症的患者放置了LNG-IUS，这些患者均有月经过多和痛经的症状。随访6个月后，结果显示：,Bragheto AM, et al Contraception 2007,曼月乐对子宫腺肌症 月经的影响国外研究,月经模式的改变随访时间 闭经 月经过少 点滴出血 规则月经3个月 1 4 19 56个月 8 9 10 2,Bragheto AM, et al Contraception 2007,曼月乐对子宫腺肌病 疼痛的影响国外研究,VAS评分,Bragheto AM, et al Contraception 2007,疼痛明显缓解,曼月乐对子宫腺肌病 的治疗作用国内研究,何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置ING-IUS，随访22个月。结果显示：月经血量显著减少,占使用前月经量的百分率（%）,P0.001,P0.001,P0.001,100,43,27,16,9,何淑明等 中华妇产科杂志 2005,曼月乐对子宫腺肌病 的治疗作用国内研究,子宫体积明显缩小,子宫体积（ml）,(P 对子宫腺肌症的治疗作用 缓解痛经的作用 HRT中子宫内膜保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,谢谢,
