1、1注射用重组人甲状旁腺素（1-34）立题目的与依据1立题目的骨质疏松是常见病与多发病，由于该病的发病率高、并发症较为严重、缺乏理想的预防和治疗措施，日益成为人们关注的焦点，随着老龄人群的增加，发病率亦呈上升趋势。预测目前我国有骨质疏松患者 8400 万，占总人口的6.6。到 2050 年将增加达 21200 万，占总人口的 13.2。我国数个大城市所做的调查表明, 大于 50 岁的人群中 20.1%的人有骨质疏松现象。上海市的调查结果显示，男性发病率为 13.4%，女性为 40.1%，60 岁以上老人中，男性为14.6%，女性为 61.8%。南京市调查 751 人 45 岁以上妇女中患病者 1
2、67 例，占22.24。在老年人中，骨折的流行病学还显示城市老年女性发生率高达19.6%，其次是城市男性 12.4%，农村女性 8.8%，农村男性 3.4%。上述流行病学资料充分表明：我国骨质疏松症的患者人群数量庞大。各种类型骨质疏松的发病原因是不同的，但是基本病理改变却是相同的，即由于骨质吸收超过骨质合成从而造成全身性的骨质丢失。骨骼正常形态的维持依赖于骨质合成和骨质吸收之间的动态平衡，过去治疗骨质疏松的主要手段，一是促进骨矿化的药物，如维生素 D 及各种种类的钙制剂等；二是抗骨吸收的药物，如目前常用雌激素类药物替代疗法、双膦酸盐、降钙素等，但由于这些药物防治效果不尽理想和伴随一些不良反应等
3、原因而难以让广大患者接受。开发更有效、安全、价廉的骨质疏松防治药物，尤其是能够促骨形成的药物已成为当前主要的研究目标。近年来，甲状旁腺素（Parathyroid hormone, PTH）的抗骨质疏松作用已引起国内外研究者的关注。在体内甲状旁腺素由甲状旁腺上皮细胞合成、储存和分泌，是由 84 个氨基酸组成的多肽激素。甲状旁腺上皮细胞内转录的 mRNA编码的前甲状旁腺素原（Pre-pro-PTH ） ，由 115 个氨基酸组成，在成熟 PTH 肽段氨基端还有 23 个氨基酸残基的信号多肽和 6 个氨基酸残基的激素原序列。信号多肽序列和激素原序列分别在内质网和高尔基体中被酶切成为 84 个氨基酸的
4、PTH 储存在细胞内，在低血钙信号的刺激下其释放，成为调节机体血钙浓度的2主要因子。进入血循环的 PTH 又迅速转变成氨基端和羧基端二个肽段，其中PTH 氨基端 1-34 氨基酸残基肽段为 PTH 完整生物活性基团，调节血钙浓度及骨代谢，免疫活性小，而羧基端的肽段为 PTH 免疫活性多肽，其生物学作用还不是十分清楚 1。通过对结构与功能关系的研究表明，PTH（1-34）有三个结构肽段并形成螺旋区- 连接区 -螺旋区的二级结构。它们可以与体内多种细胞膜上的 PTH 受体R1 和 R2 结合，其中与 R1 受体结合可以激活腺苷酸环化酶，使细胞内 cAMP水平升高，与 R2 结合主要是使磷脂酶 C
5、激活。PTH34 的羧基端参于与受体的结合，其中 25-34 位氨基酸残基与受体形成主要结合位点，10-27 位氨基酸残基形成次要结合位点，而 PTH（1-34）氨基端 1-10 位氨基酸残基是激动受体产生生物活性的主要肽段。PTH 对骨形成的影响，主要是通过作用于骨组织细胞和肾小管上皮细胞而产生的。对于肾小管上皮细胞，PTH 主要增加远曲小管的钙的重吸收和通过增加肾脏产生有活性的维生素 D 间接促进肠道对钙的吸收，共同提高血钙浓度，有利于骨的形成。对于骨组织则既有促进骨吸收，又有促进骨形成作用。PTH主要是通过以下机制影响骨形成: (1)促进间充质前体细胞向成骨细胞的增生和分化；(2)抑制成
6、骨细胞的凋亡，延长其成骨作用时间；(3)促进成骨细胞的自分泌作用产生细胞因子，增强成骨细胞的成骨作用；(4)对破骨细胞的间接作用。成骨细胞受 PTH 刺激后还可以分泌溶骨性细胞因子来活化破骨细胞，并通过适度的骨吸收为新的骨基质形成提供附着面，有利于成骨细胞进一步发挥作用。PTH 小剂量间隙应用的作用主要为促进骨形成，并提高骨强度。当 PTH 大剂量使用时，一方面引起破骨细胞广泛的活化，另一方面成骨细胞内特异性转录因子和成骨蛋白表达水平普遍下降，成骨细胞的功能反而受到抑制 2。骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微结构退化为特征，以致骨脆性增高而骨折危险增加。其中治疗原发性骨质疏松症（主要是绝经后骨质
7、疏松症和老年性骨质疏松症） ，维持骨质合成和骨质吸收之间的平衡主要在于促进骨形成，因为老年人发生骨折时骨量丢失通常已达 30%，单纯的抗骨吸收作用以很难达到理想效果。当然，绝经后骨质疏松症患者因为雌激素减少而破骨细胞活性增强，使用抗骨吸收作用的药物如二瞵酸盐类药物，对预防骨折有一定作用。美国 Eli 3Lilly 公司研发的 rhPTH（134）已于 2002 年 11 月上市销售（商品名 FORTEO） ，其主要适应症为骨折患者治疗和预防二次骨折发生，临床疗效明显。2 国内外 PTH的研发、生产与临床应用情况近年来，外源性甲状旁腺素（PTH）的抗骨质疏松作用已引起国内外研究者的广泛关注。研究
8、证实，PTH 既有促进骨吸收，又有促进骨形成的作用，小剂量间隙应用主要促进骨形成，并提高骨强度，从而降低骨折危险性 3。美国 Eli Lilly 公司早在上世纪九十年代就研发重组人 PTH（1-34） ，并命名为 Teriparatide4。1997 年 Lindsay 等 5 进行了注射剂量为 25g/d Teriparatide，正在接受激素替代疗法（hormone replacement therapy, HRT）的绝经妇女骨质疏松症患者的随机双盲试验，17 个病人只接受激素替代疗法，另 17个病人接受激素替代疗法和注射 Teriparatide，结果表明 3 年内接受HRT+Terip
9、aratide 的患者脊椎骨密度（Bone mineral density，BMD）持续增加，而前一组则无明显差别。以后由 Neer 等 3负责进行三期临床试验，17 国家 99个临床试验中心的 1637 位妇女进行双盲对照研究，所有参试者均患有骨质疏松且有椎骨骨折历史,治疗组每天皮下注射重组人 PTH(1-34)20g 和 40g,共 19个月,结果:再骨折发生率对照组 14%、20g 组 5%、40g 组 4%、治疗组骨折相对危险分别为 0.35(95%CI, 0.220.55)和 0.31 (95%CI, 0.190.50)，与对照组比较,脊柱 BMD 分别多增加 9%和 13%，股骨颈
10、 BMD 分别多增加 2%和6%，40 g 组桡骨干 BMD 比对照组多增加 2%，BMD 增加与药物剂量成正比相关，但两种剂量降低骨折危险性相似。Cosman 等 6 对 54 名已接受激素替代治疗(HRT) 治疗 2 年以上的绝经后妇女进行临床对照研究，27 例患者同时接受 PTH(1-34)(20g/d 或 40g/d) ，3 年后，单用 HRT 患者骨折发生率37.5%， HRT+PTH 组 8.3%；HRT+PTH 组骨形成和骨吸收的生化指标在 6 个月时达到峰值，维持了 30 个月，BMD 增加 13.4%(脊柱)、4.4(全髋)、3.7%(全身),停止注射后，疗效维持 1 年。但
11、本研究未提示骨折发生率下降。有多个国家参加的双盲对照临床研究，观察了 247 例绝经期伴腰椎或股骨近端骨量减少或骨质疏松的妇女,按近期用 HRT 超过 1 年和未用 HRT 超过 1 年分为两组，再随机分到 rhPTH(1-34)40g 组和对照组 ,所有患者均继续接受4HRT，用双能 X 线骨密度仪(DEXA)测定治疗前和治疗 15 个月后 BMD 和骨含量。结果：与单纯 HRT 比较，rhPTH(1-34)+HRT 组腰椎和股骨近端 BMD 和骨质量显著增加,无论是否正在接受 HRT。 临床研究中还发现,停用 PTH 后，疗效可以维持一定时间。一项有 1642 名曾有一次或多次椎骨骨折的妇
12、女自愿参加的临床对照研究发现，使用 19 个月 PTH(1-34)，非创伤性脊柱骨折和非脊柱骨折的发生率，分别下降 65%69%和 53%54% ，腰椎 BMD 增加9.7% 13.7%。进一步对其中的 1261 例患者停药 6 个月观察，非创伤性脊柱骨折和非脊柱骨折的发生率仍低于对照组 7-9 。研究中，rhPTH（1-34）可以被很好的耐受，没有发现一例患者发生甲状旁腺素大剂量长时间给大鼠用药出现的骨肿瘤发病率增加。在大鼠进行的rhPTH(1-34)大剂量（5、 30、75g /kg/day）和长时间（二年）并从幼鼠生长期就开始给药的研究中发现，过度骨组织生长和成骨细胞瘤的发生率，与对照组
13、比较没有显著差异。但骨肉瘤的发生率却明显增加，并且与持续用药时间和给药剂量呈显著的相关性。这种给药的剂量与给药强度在人体难于实现，而且上千例的临床试验者中和已经使用该药的患者中均未发现相似的情况，药物说明书中只是提醒使用者有此危险性的可能。使用此药目前还是安全有效的 10。美国礼莱公司已完成了 Teriparatide 的临床研究，并于 2002 年 11 月获 FDA 批准上市销售，商品名为“FORTEO TM”，其 28 天注射量每日注射 20g 的笔式注射剂型包装市场价格为 530 美元，约合每天 19 美元治疗费用。2010 年销售额为 8.3亿美元；美国 NPS 制药公司(Nasda
14、q:NPSP) 也在开发重组人甲状旁腺素，并于 2002年初进行 rhPTH(1-84)III 期临床试验，药物代号位 ALX111，在欧洲进行多中心研究，试验周期为 24 个月，该药现已上市销售（商品名字 PREOSTM） 。国内有一些研发单位和企业正在开发重组人甲状旁腺素，目前部分处于临床前研究或临床研究，其中大部分已经进入临床试验阶段。3 创新性与可行性分析我公司立项开发 rhPTH(1-34)，利用公司多年在重组 DNA 药物研发上积累的经验和符合 GMP 标准的实验室条件，在不到 2 年的时间内完成了 rhPTH(1-534)临床前研究。利用 pET-32a 分泌表达系统，经密码子优
15、化的人工合成的人 PTH（1-34）基因序列，构建 PTH34-pET-32a 表达载体，转化大肠杆菌 E. Coli BL21(DE3)获得高效融合蛋白的分泌表达，融合蛋白的表达水平达到 30左右，经亲和层析，肠激酶（enterokinase, EK）酶切及离子交换层析，得到纯度 95，比活性达10000IU/mg rhPTH(1-34)。此工艺简单稳定，每升发酵液可得 rhPTH(1-34)约100mg。每支成品（20g/支）的直接成本低于 3 元，因此具有明显经济效益。我公司研制的 rhPTH(1-34)经中国人民解放军军事医学科学院放射与辐射医学研究所药理研究室应用卵巢摘除（OVX）的
16、去势大鼠建立原发性骨质疏松症模型，治疗 6 周后，中剂量（10g/kg）组即对二个模型骨质疏松大鼠的股骨、腰椎骨量、生物力学性能和腰椎骨小梁面积显示明显提高作用，并随治疗剂量增加而提高。经中国人民解放军军事医学科学院放射与辐射医学研究所药理研究室中心利用大鼠及食蟹猴毒理安全性评价，均未发现有明显毒性作用。经中国人民解放军军事医学科学院野战输血研究所药物代谢研究中心所做的与美国礼莱公司FORTEOTM作为对照药品生物等效性研究证明，二者有相同的药物代谢曲线。综上分析，rhPTH(1-34)的研发是可行的。 rhPTH(1-34)研发成功必将给中国的骨质疏松症患者带来福音。4 参考文献1. 上海医
17、科大学实用内科学编委会 陈灏珠主编 实用内科学 第 10 版 人民卫生出版社2. Kurland ES, Cosman F, McMahon DJ, et al. Parathyroid hormone as a therapy for idiopathic osteoporosis in men: Effects on bone mineral density and bone markers. J Clin Endocrinol Metab. 85:3069-76. 20003 Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parat
18、hyroid hormone(1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med . 344:1434-1441. 20014 L.E. Ashworth, Pharm D Teriparatide rhPTH(1-34) A recombinant human 6parathyroid hormone fragment with anabolic actions for the treatment of osteoporosis. Formula
19、ry 37:129-139 20025 Lindsay R, Scheele WH, Clancy AD, Mitlak BH. The reduced risk of new vertebral persists for up 18 months following treatment of postmenopausal osteoporosis with recombinant human parathyroid hormone(1-34). Arth Rheum; 44(9 suppl):S379. Abstract 20016 Cosman F, Nieves J, Woelfert
20、L, et al. Parathyroid responsivity in postmenopausal women with osteoporosis during treatment with parathyroid hormone. J Clin Endocrinol Metab. 83:788-90. 19987 Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, et al. A randomized double-blind trial to compare the efficacy of teriparatide recombinant human parathyroi
21、d hormone (1-34) with alendronate in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 87(10): 4528-35 20028 Finkelstein JS, Klibanski A, Arnold A, et al. Prevention of estrogen deficiency related bone loss with human parathyroid hormone-(1-34): A randomized controlled trial. JAMA 280
22、:1067-73 19989 Lane NE, Sanchez S, Modin GW, et al. Parathyroid hormone can reverse corticosteroid-induced ostroporosis: Results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Invest. 102:1627-33. 199810 ahle JL, Sato M, Long GG, et al. Skeletal changes in rats given dailysubcutaneous injections
23、of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicologic Pathology 30(2):312-321 2002最新完成的国际骨质疏松基金会（IOF）报告显示，整个亚洲地区目前已成为了骨质疏松症高发地区，骨质疏松症发病率呈上升趋势，并带来了严重的社会问题和经济负担，报告显示，在中国内地，目前 50 岁以上的人群中有大约 7000 万人患有骨质疏松症。PTH(1-34)，礼来公司，于 2002 年 11 月获得 FDA 批准，用于治疗绝经期骨质疏松
24、症和作为部分老年男性骨质疏松症的骨形成促进剂。 PTH(1-84)，NPS Pharmaceuticals, 2006 年 4 月被欧盟批准用于治疗妇女绝经后骨质疏松症。用于甲状腺功能低下替代治疗已向 FDA 提交申请，现正进行 III 期7临床试验。市场容量大 全球治疗骨质疏松症药物市场容量已达 150 亿美圆，随着人口结构的老龄化，市场容量有望突破 600 亿美圆。目前中国治疗骨质疏松症药物市场容量约为 60 亿元 RMB。竞争优势明显：对于骨质疏松症治疗，目前临床多为抗吸收治疗，通过延缓骨质吸收而实现治疗效应。对于重度骨质疏松症、高危和已经发生骨折的患者，抗吸收治疗的疗效有限。 PTH
25、通过刺激成骨细胞再生，可以有效地增加骨的密度，是目前唯一有效的骨同化效应药物。临床上可有效地增加骨量、改善骨的微结构和机械应力，对重症患者尤为有效 (White and Ahmad. Curr Opin Invest Drug. 2006, 6:1057)。1996 年世界骨质疏松症大会上 WHO 达成共识，认为治疗骨质疏松症的理想用药是 PTH。 PTH(1-34)在国外上市后，市场反响强烈。礼来公司 PTH(1-34)，商品名Forteo。根据 Lilly 公司 rhPTH(1-34)的年销售情况：2005 年销售额 3.89 亿美元，年增长率63%；2006 年销售额 5.94 亿美元
26、,年增长率 53%；2007 年销售额 7.09 亿美元, 年增长率19%。2007 年增长速度明显放缓，可能源于 PTH（1-84）上市的冲击，从侧面反应了 PTH(1-84)对于 PTH(1-34)的治疗优势。：目前治疗骨质疏松症的药物仍以抗骨吸收药物为主，作用途径比较单一、作用效果也有限。特立帕肽为人甲状旁腺激素类似物，具有与天然甲状旁腺激素（）端个氨基酸序列相同的结构，它可以与 受体结合，发挥对骨骼与肾脏的生理作用；同时不存在端肽对骨代谢的不利影响。研究表明该药可以促进骨形成，增加骨密度，降低骨折风险，并可与其他治疗骨质疏松症药物联合应用增强疗效特立帕肽一日 1 次注射后立即出现合成代
27、谢，而对照的现有骨质疏松治疗药仅延缓或抑制骨损失。藉此新颖的方法，Forsteo 增加骨强度和显著降低骨折的危险性。对骨质疏松的治疗途径一般是减少骨质流失，强壮骨骼。有一个药物，叫做 Forteo（Teriparatide ，特立帕肽，即重组人甲状旁腺素 1-34） ，可以促进骨骼生成，但是它需要每天注射，并且仅被推荐使用两年。据估计，女性在绝经 20 年后，骨小梁的骨丢失率为 50%，皮骨质为 30%，这将会明显增加骨折的机率，8其容易发生骨折的部位是手腕、脊柱和髋部。据统计资料表明，我国 6075 岁老年妇女骨质疏松率高达 50%。受理号 药品名称药品类型申请类型注册分类承办日期企业名称办
28、理状态状态开始时间药品批准文号CXSL0700019注射用重组人甲状旁腺素（1-34） 订阅 治疗用生物制品新药 72007-12-27上海富纯中南生物技术有限公司 订阅 制证完毕已发批件上海市 EF036528474CS2010-03-18-CXHL0601044人甲状旁腺激素1-34 订阅 化药 新药 3.12006-10-27浙江赛尔生物医学研究有限公司 订阅 制证完毕已发批件浙江省 EW2008-05-21-9866920125CNCXHL0601045人甲状旁腺激素1-34 注射液 订阅 化药 新药 3.12006-10-27浙江赛尔生物医学研究有限公司 订阅 制证完毕已发批件浙江省
29、 EW866920125CN2008-05-21-CXSB0500164重组人甲状旁腺激素类似物注射液 订阅 治疗用生物制品补充申请2005-12-08重庆富进生物医药有限公司 订阅 制证完毕已发批件重庆市 ES00198502006-12-30-1037CNCXSL0500081注射用重组人甲状旁腺素(1-84) 订阅 治疗用生物制品新药 12005-11-10重庆科润生物医药研发有限公司 订阅 在审批2007-03-12-X0403017注射用重组人甲状旁腺激素 134 订阅 治疗用生物制品新药 72005-01-06东莞宝丽健生物工程研究开发有限公司 订阅 已发批件广东省2005-05-
30、24-J0402418重组人甲状旁腺激素（1-34） 订阅 治疗用生物制品进口 72004-12-23订阅 制证结束待发送-已批准2006-06-26-X0400379注射用重组人甲状旁腺激素（134） 订阅 治疗用生物制品新药 72004-10-28上海复星生物医药研究院有限公司 订阅 制证完毕已发批件上海市2005-02-08-X04055 注射用重组人甲 治疗 新药 7 2004- 南京苏吉生物医 已发 2006-1 -1167 状旁腺素（1-34） 订阅 用生物制品09-30 药研究开发有限公司 订阅 批件江苏省 ep943873314c0-24X0404869注射用重组人甲状旁腺激素
31、 订阅 治疗用生物制品新药 12004-08-26北京双鹭药业股份有限公司 订阅 制证完毕已发批件北京市2006-06-23-X0401705重组人甲状旁腺激素类似物注射液 订阅 治疗用生物制品新药 92004-04-12重庆富进生物医药有限公司 订阅 已发通知件重庆市2005-07-14-X0306108注射用重组人甲状旁腺激素(1-34) 订阅 治疗用生物制品新药 72003-12-10上海赛金生物医药有限公司 订阅 已发批件上海市2004-09-10-X0304913重组人甲状旁腺激素（134） 订阅 治疗用生物制新药 72003-09-19上海复旦张江生物医药股份有限公司 订阅 已发批件上海2004-08-16-12品 市X0303305重组人甲状旁腺素（1-34 ） 订阅 治疗用生物制品新药 72003-07-10西南生物工程产业化中试基地有限公司 订阅 已发批件重庆市2004-03-19-
