1、呼吸机治疗（二）一构成呼吸机模式与功能基本要素与波形（一）压力是呼吸机应用中最重要的参数1 吸气压（IP）是指吸气过程中的 Paw A 点处是吸气开始的压力，如果患者有吸气努力，这点压力会低于 PEEP，（1） 吸气峰压是吸气过程中的最高 Paw 与容量变化有直接关系，主要受气道阻力影响。（2） 吸气平台压是指吸气过程中 Paw 达到相对恒定不变的 Paw，又称为吸气末屏气的压力，是维持气体在肺内均匀分布的主要 Paw。2 呼气压 (EP)是以肺泡压力为动力，是患者的气道阻力，呼气阀阻力上的分压力。最具代表性是呼吸末正压 PEEP，内源性 PEEP 是由于气道不完全性阻塞而自动产生，有时呼气时
2、间偏短也会产生，压力-时间曲线表现呼吸末肺泡压无法降至零，流量-时间曲线表现为呼吸末流量也无法降低至基线水平。3 触发压 PVC 模式中，吸呼相重要切换装置。通常人为设置，且均为负值，呼吸机治疗时，当患者的基线压或 PEEP 为 10CMH2O 如果触发设置为-1CMH2O 即9CMH2O 或低于基线压 1CMH2O，吸气才会开始。4 压力限制目的是预防压力过高而损伤肺组织，多数成人呼吸机达到这个压力，吸气流量就中断或停止或即便吸气继续，但对患者来说，没有更多的压力产生，多余的压力通过压力释放机制排出。（二）流量（flow/flow rate）它是单位时间通过某一截面的容量，计量单位 L/MI
3、N，L/S，（1） 吸气流量主要影响氧气的弥散与分布，主要受呼吸频率和吸气时间的影响。依据流量变化最基本的波形有 5 即方波，正弦波，递增波，递减波，指数递减波。其中递增波更符合生理，方波有利于氧的弥散和分布。（2） 触发流量通常设置 3-5L/min，如果基线流量（baseflow）是 6L/min,触发流量为 2L/min,基线流量必须下降至 4L/min,呼吸机才可能开始吸气。（3） 基线流量（baseflow）在呼气开始，对气道提供基线流量可以补充气道的 气体泄漏。气道存在泄漏时，呼吸机很难维持 PEEP，还会产生吸气误触发。有基线流量时不但能补偿部分气体泄漏，还能维持 PEEP。有了
4、基线流量，二氧化碳不会扩散到吸气管道，新鲜气体还能扩散到插管，同时还降低插管内的二氧化碳含量。（4） 流量影响因素 通过固定 RR 和 Vt，调整吸气时间和吸气流量，达到满意吸/呼，低吸气流速引起低峰压和短屏气时间。（三）时间（T）当呼吸功能障碍以缺氧为主，可延长 Ti,减慢或延缓吸气流量。当以二氧化碳潴留为主，可延长 Te，增加吸/ 呼，增加 Vt 或 MV。（四）容量（volum）(1)COPD:通气功能障碍致缺氧，这类 患者有不同程度 Raw 增加和二氧化碳潴留，因此 RR 不易太快，不需要增加 Vt 和 MV,需要减慢呼吸频率，延长 Te,适当应用低水平 PEEP(3-5cmH2O)用
5、以抵消 PEEPi(2)危重支气管哮喘:支气管痉挛致缺氧致 Raw 增加，药物与病因治疗如抗过敏，抗感染，提高 FiO2,通常不用 PCV，流量不宜太高以免加重 Raw，不适合用 PEEP,除非PEEPi 以抵消。（3）ARDS: 限制性通气障碍主要为肺泡塌陷致缺氧，先依靠 PIP 打开肺泡，再依靠PEEP 维持肺泡持续开放以保证容量。4）心源性或非心源性肺水肿:弥散障碍致缺氧，纠正弥散障碍导致缺氧最有效方法为提高 FiO2总之呼吸机通过压力容量流量时间 4 个要素的组合和调节机制。最终在保障容量，不增加损伤前提下纠正缺氧和二氧化碳。（二）模式（1）间歇正压通气(IPPV)指吸气相为正压，呼气
6、相压力降为零的通气模式。最早最普遍最基本的通气模式，根据吸呼气相切换方式不同，可以分定压和定容 IPPV。适用于通气功能障碍为主呼吸衰竭尤其是 COPD,神经肌肉系统疾病。（2）持续正压气道通气（CPAP）指在有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内均人为施以一定水平正压。吸气相产生持续正压气流，呼气相时，呼气的活瓣系统对呼出气也给与一定阻力，使吸呼气相气道压均高于大气压。CPAP 下 VT 不保证，气道阻力低，肺顺应性好 VT 高。特点：因提供正压气流大于吸气气流，使吸气省力，呼吸做功减少。经人工气道和面罩可。自主呼吸规则要求高，肺功能障碍明显者难适应。用于准备脱机者。（3） 同步间歇指令通气（SI
7、MV）设有同步装置，即使由呼吸机提供的指令性通气也可由患者自主呼吸触发以达到同步目的。注意事项：低 RR 不宜应用过长，通常加用 PSV 避免或加重呼吸肌疲劳；PSV 通常在 PEEP 之上；病情不稳定时应警惕通气不足，设置好 MV；当发现自主 RR 增快时，要及时增加SIMV 支持 RR，必要时及时切换回 IPPV。（4） 压力支持通气 PSV 在自主呼吸前提下，每次吸气都接受一定水平压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力。适用自主呼吸不足，但神经调节无明显异常患者。用于呼吸机撤除，危重哮喘，COPD 等。最高30cmH2O,当降低至 5-8cmH2O 时通常可以撤机。适应症：1 锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳而衰竭尤其对 COPD 患者，可被动锻炼呼吸肌。2 呼吸机撤离 3 各种原因致肌无力如低血钾和神经肌肉疾患。合理应用 PSV，能增加呼吸幅度，改善通气，减少 RR，减少呼吸做功，减少氧耗。4 严重链枷胸 IPPV 最好可加用 PSV 和 PEEP
