1、免疫细胞（DC-CIK）治疗病例初筛表治疗中心： 填报日期：姓名 性别 年龄 国家治疗医院 病历号/ 住院号临床诊断 科别发病及治疗经过目前的症状与体征生命体征：合并症ABO 血型： RH 血型： 血压： 血糖：主要实验室检查结果(阳性结果)血常规：WBC RBC HB PLT 尿常规：传染病各项：HBsAg HBcAb Anti-HCV Anti-HIV 梅毒血清（ Syphilis）肝肾功能(阳性结果 )：特殊检查结果(阳性结果)影像学检查(X 线/B 超/CT/MRI 等)：专科检查(病理学 /肿瘤标记物 /病毒学检查/ 肝纤四项等)：治疗绝对禁忌症(或) T 细胞淋巴癌、艾滋病患者或合
2、并者； 高度过敏体质或有严重过敏史，尤其对 IL-2 过敏者； 休克、重要脏器衰竭、生命体征不稳定患者。治疗相对禁忌症(或) 酒精性肝炎、自身免疫性肝炎和其他肝脏疾病造成的肝功能损害； 肝性脑病、消化道出血、重度感染或大量腹水等严重并发症； 患者胆红素（TBIL）在正常值 5 倍以上； 患者谷丙转氨酶（ALT）在正常值 10 倍以上； 肿瘤患者正处于放化疗期（要求间隔 2 周或以上） ； 合并自身免疫性疾病或正在接受免疫抑制剂治疗的患者； 难以控制的全身感染或局部感染者； 器官移植患者； 妊娠期或哺乳期妇女； 顽固性或持续性癫痫患者； 血糖不可控制的糖尿病患者； 严重凝血功能异常者或近期内有活动性出血史者； RH 阴性患者（自体血可用） 。拟定治疗方案：管床医生意见 签字： 日期：中心主任意见签字： 日期：市场部意见 签字： 日期：
