1、XXXX 医院急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。在发病 3 小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架术相当。发病 3-12 小时内，其疗效不如后直接经皮冠脉支架术，但仍能获益。国内和国外的资料认为，心肌梗塞的溶栓时间窗一般为发病 12 小时内，如果病人出
2、现进行性胸痛和心电图异常，即使超过 12 小时，溶栓时间窗还可适当延长。国外一些大型的研究包括 11000 多病人，从症状开始后 6 小时内用静脉注射溶栓药物使病死率显著降低。总的结果表明，溶栓治疗减少近期病死率 18%，在缺血症状开始后 6-13 小时溶栓治疗的病人中，病死率仍减低。所以溶栓药物应尽可能早用，溶栓治疗的获益也进可能大。溶栓最大获益是在症状开始后 3 小时内。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内） ，溶栓疗法完全有可能成为部分急性心肌梗塞的有效疗法。治疗潜在风险和对策医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不
3、同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：急性心肌梗死的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶和 r-tPA 静脉溶栓的最大危险是脑内出血，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血） ；2) 药物过敏；3) 转成脑出血；（是溶栓治疗最严重的并发症）4) 溶栓后再灌注性心律失常；5
4、) 溶栓后再次发生心肌梗死；6) 溶栓失败，病情继续进展；7) 增加医疗费用，尿激酶或 r-tPA 的价格比较昂贵。3.如果我患有高血压、脑梗死、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现与心梗相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 时 分
