1、前庭生理与前庭代偿机制解析 及常见眩晕疾病诊治新进展,山东省立医院集团眼耳鼻喉医院 眩晕疾病科,张道宫,眩晕疾病科简介,床位：40张 年收治患者：1200例 专业特色： 全面的前庭功能检查 BPPV的综合治疗 MD的阶梯化规范治疗 眩晕疾病的前庭康复训练治疗 顽固性眩晕疾病的外科治疗,前庭神经系统生理功能基础,两类对称成套的感受器:接受角加速度的半规管系统接受直线加速度的囊斑耳石器系统 七条神经通路:前庭眼动、前庭脊髓、前庭小脑、前庭自主、前庭网状、视前庭相互作用和前庭皮层通路 三级控制中枢：脑干、小脑和皮层,前庭神经系统组成,前 庭 感 受 器,前庭神经通路,前庭中枢,前庭神经,前庭神经核,
2、前庭感受器,前庭神经,前庭中枢,前庭系统的生理,外周前庭器官的功能,前庭感受器功能,在三维 空间中接受人体保持静、动态平衡和空间定向所需要的三维空间信息,半规管系统,适宜刺激：角加速度,功能效应基本规律,1.毛细胞静纤毛压向动纤毛兴奋 2.处于工作平面内产生功能效应 3.水平半规管内淋巴液向壶腹流动和垂直半规管内淋巴液离壶腹流动产生兴奋效应 4.几对半规管同时或相继受角加速度作用时对合力矢向产生效应,半规管系统功能阈值：0.035/sec28.2/ sec2,毛细胞静动纤毛活动关系,毛细胞极化电位,半规管系统 功能效应基本规律,水平半规管内淋巴液向壶腹流动垂直半规管内淋巴液离壶腹流动产生兴奋效
3、应,眼动神经核-眼外肌,半规管-前庭核-眼动神经核-眼外肌,头绕垂直轴转动时,头绕纵轴(前后)滚转时,头绕横轴翻动(俯仰)时,适宜刺激：重力变化和线加速度惯性力,处于惯性力作用平面内产生功能效应,耳石器系统功能效应基本规律,耳石器系统功能效应基本规律,作用力方向与纤毛细胞纤毛极性一致时发生效应,球囊对声音的反应,定义：损伤一侧前庭所造成运动行为的紊乱可随着时间逐渐恢复，这个过程称为前庭代偿。,前庭代偿,前庭代偿,急性前庭病变首先建立静态代偿 前庭核紧张性静息电位的失衡 前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后运动激发的眩晕存在,前庭代偿,动态代偿的建立显著晚于静态代偿 脑干和小脑通路的神经系统
4、重塑 对眼动和姿势控制重调 较静态代偿建立缓慢,前庭代偿机制,细胞恢复 自发性恢复 前庭适应 替代 习服,前庭神经核神经元静息放电率的恢复,自发性恢复：,机制：可能启动于视觉和本体觉信息 (前庭神经核接受来自视觉、本体觉的输入信息 ）,正常状态,自发性恢复的过程右侧病变即刻,自发性恢复的过程右侧病变几天后,自发性恢复的过程右侧病变几天后,自发性恢复的过程静态代偿完成后,外周前庭病变的静态代偿机制自发性恢复（运动仍能激发眩晕）外周前庭病变的动态代偿机制适应、替代、习服（较静态代偿缓慢，通过脑干、小脑通路的再组织，对眼动和姿势控制程序重调）,前庭代偿基础 神经元的可塑性,一、邻近正常神经元代偿,二
5、、休眠神经元被激活,三、神经元敏感性增强(神经递质增加，受体密度增加),眩晕的重要检查,听力学检查：纯音测听-了解听力损失类型及程度耳蜗电图-了解膜迷路水肿情况ABR-了解听觉传导通路高刺激率ABR-了解是否存在后循环缺血 前庭功能检查：眼动系统检查冷热试验-检查水平半规管功能VEMP-检查球囊功能旋转试验静态、动态姿势图 影像学检查：CT、MRI等,纯音测听 耳声发射 ABR 言语识别率 耳蜗电图,听力学评估,前庭功能检查,动态姿势图冷热试验旋转试验VEMP,前庭神经,球囊,后垂直半规管,前庭神经下支,椭圆囊,前垂直半规管,水平半规管,前庭神经上支,VEMP,温度试验,前庭神经感受器功能异常
6、病理过程定位,前庭神经炎,突然发作眩晕 眩晕持续时间长，数天-数周-数月 无耳鸣，无听力下降 患侧前庭功能下降 发病前多有上呼吸道感染病史 痊愈后极少复发,分类,前庭上神经炎-冷热试验异常，VEMP正常前庭下神经炎-冷热试验正常，VEMP异常全前庭神经炎-冷热试验异常，VEMP异常,治疗,激素改善微循环前庭康复治疗,定义：良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。,BPPV,BPPV诊断（Dix-Hal
7、lpike试验）,耳石复位（Epley法）,Semont手法,仪器复位,SRM-IV 良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法 计算机数字化控制，运动的速度、角度、加减速度精确可调。 身体随体位固定椅进行整体运动，能够有效避免颈椎损伤，安全可靠。,仪器复位,BPPV遗留症状的治疗,部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感解决方法：应用动态平衡仪进行BPPV患者平衡功能评价，并进行平衡康复训练。,动态平衡仪,是近年来对眩晕疾病进行平衡功能评定的一种新的、具有定量分析的方法平衡感觉权重分析（前庭、视觉、本体）平衡康复训练和评估,感觉结构测试（SOT）,本体觉：状态2/状态1
8、视觉：状态3/状态1 前庭觉：状态4/状态1,BPPV前庭功能检查结果,平衡康复训练方法,由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成。训练时将计算机屏幕与活动平台联合，要求患者保持重心在一指定区域内，同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习。每次训练半小时，2次d，共3周,原理,前庭适应和替代 移动重心时不断晃动头部可以改善前庭眼反射的增益，促进前庭适应 移动重心跟随随机运动的视靶可以锻炼患者扫视和平稳追踪功能，促进视觉的代偿 通过不断变换姿势来尽量保持平稳，可以促进本体觉的代偿,病史：女，56岁。反复发作性眩晕2年，眩晕发作与体位改变有关，持续时间短暂。检查：右侧Dix-Hallpike试验（+），提
9、示右后半规管BPPV。复位后仍有平衡障碍，给予3周平衡康复训练，症状消失。,平衡训练前,平衡训练后,典型病例,手术治疗,由于手法复位效果良好， 仅极少数顽固性BPPV需手术治疗适应症为经保守治疗1年以上症状无缓解者主要手术方法包括半规管阻塞术和后壶腹神经切断术,手术方法,后半规管阻塞术：90年代初Parnes首先开展。其原理为当后半规管被阻塞后，嵴帽与阻塞处产生一闭合段，内淋巴不能压缩或扩张，阻止嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的。 后壶腹神经切断术（单孔神经切断术）：Gacek于1974年倡导此手术。以圆窗膜为主要标志，经鼓室探查进路，在圆窗龛暴露单孔，切断后壶腹神经。主要并发症为感音神经性聋
10、。现已较少应用。,后半规管阻塞术,后半规管磨开一小瘘口,颞肌筋膜填塞后半规管,梅尼埃病影像学诊断进展,影像学手段观察膜迷路积水需具备以下条件之一：前庭膜或基底膜显影产生内淋巴和外淋巴的对比 目前CT研究只能基于前庭导水管研究及周围骨质发育障碍间接反映MD的病理，并不能直接显示内淋巴积水 2007年Nakashima等报道钆剂鼓室内注射1h后到达耳蜗底转鼓阶和前庭外淋巴，24h后基本到达全部外淋巴部位，6d后内耳钆剂消失,23G针头,对比剂用生理盐水按1:7体积比稀释,圆窗,鼓阶,左侧梅尼埃病患者，男，53Y 反复发作性眩晕伴左侧 耳鸣、听力渐进性减退1年,患侧鼓阶评分：1分患侧前庭阶评分：0分健侧鼓阶评分：2分健侧前庭阶评分：2分,右侧梅尼埃病患者 男，38Y 右耳听力减退20年 反复发作性眩晕半年,患侧鼓阶评分：2分 健侧鼓阶评分：2分患侧前庭阶评分：2分 健侧前庭阶评分：2分患侧前庭显影范围较健侧明显减小其内可见信号减低区（球囊或椭圆囊）,THANK YOU!,
