1、1失 眠 之 中 医 问 诊 单 新浪微博 姓名 性别 年龄 职业电话地址 微信/QQ睡眠障碍之类型1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？ 点） 3、睡眠表浅 4、早醒（醒来凌晨几点？ 点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他 夜晚有睡意 1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡 3、频繁醒来有睡意白天有睡意 1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡夜晚无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意睡意无睡意白天无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意影响因素 0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻 9、尿频 10、恶心
2、11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15 其他病程 年 月 周 天 现有疾病1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、内分泌疾病 11、皮肤疾病 212、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 部位 1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑内程度 1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈性质 1、 隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、 刺痛 5、胀痛头痛类型 1、持续 2、偶尔 3、定时 4、无规律程度 1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈类型 1、持续 2、偶尔 3、起坐后 4、转头后 5、定
3、时 6 无规律无异常 头晕伴随 0、无 1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其他 头部其他不适1、头胀 2、头痒 3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛7、脱发 8、感觉异常 9、斑秃 10、秃顶 11 其他 眼部 0、 无异常 1、干涩 2、有血丝 3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光 6、视物模糊 7、其他 耳部 0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛 4、回声 5、其他 头部鼻部 0、无异常 1、鼻塞 2.、流涕（a 清稀 b 粘稠 c 色淡 d 色黄 e 其他）3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵 5、嗅觉过敏 6 其他 口渴程度 1、轻微 2、中度 3、重度 4、极度1、想喝
4、水 2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不想喝但自我强制喝水 5 其他 何时口渴 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4 其他 渴感 不渴 口渴喜欢喝哪种水 1、冰 2、凉 3、温 4、热3饮水后解渴 1、解渴 2、不解渴 3、暂时解渴味觉 0、无味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6 其他 0、 食欲正常 1、食欲减退 2、无食欲 3、有食欲但消化不良4、无食欲但消化良好 5、无食欲并消化不良 5、食欲亢进 6 其他 口腔食欲食物偏嗜 0、均衡 1、咸 2、酸 3、甜 4、苦 5、辣 6、油腻 7 其他 分布 0、均匀 1、剥脱 2、无舌苔 3、局部 颜色 1、淡白 2、粉白
5、3、白腻 4、淡黄 5、黄腻 6、焦黄7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11 其他 舌苔厚度 0 无舌苔 1、薄 2、适中 3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦舌态 1、 适中 2、胖大 3、胖嫩 4、肿胀 5、瘦薄 6、僵硬 7、苍老8、有裂纹 9、有齿痕 10 、有斑点 11、有溃疡 12、有芒刺13、舌下有怒张血管 14、有青紫小泡 15 其他 舌舌质舌色 2、 淡红 2、淡白 3、红色 4、绛红 5、绛紫 6、青紫7、淡青 8、青色 9 其他 恶心 1、 偶尔 2、时常 3、晨起 4、活动后 5、异味刺激 f 其他咽干 1、轻度 2、中度 3、重度 a 偶尔 b 经常 c 定时
6、咽痒 1、偶尔 2、时常 3、定时 4、受刺激 异物感 1、 无碍饮食 2、有碍饮食 3、有赘生物 4、无赘生物5、有痰 6、无痰 7 其他 咽部无异常咽痛 1、轻度 2、中度 3、重度 4、吞咽无碍 5、吞咽疼痛肌肉紧张 1、后项紧张感 2、前颈紧张感 3、转头无碍 4、转头有碍 4淋巴结 0、无异常 1、肿大 2、疼痛 3、发热 4 其他 血管 0、无异常 1、暴露 2、怒张 3 其他 皮肤 0 无异常 1、瘙痒 2、发红 3、丘疹 4、斑点 5 其他 颈部 无异常颈椎 0 无异常 1、转头有响声 2、低头后仰有响声 3、其他 程度 1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重频率 1、偶尔 2
7、、经常 3、定时 4、活动后 5、平躺 6 其他 呼吸 0、无碍 1、有碍 2、吸气有碍 3、呼气有碍胸闷任重 0、盖被子无影响 1、盖被子加重 程度 1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重频率 1、偶尔 2、经常 3、定时 4、活动后5、情绪激动后 6、运动后 7 其他 心悸缓解 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解4、服药缓解（药物： ）5 其他 干咳颜色 1、白色 2、黄色 3、红色 4、黑色 5 其他 性状 1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出痰量 1、较少 2、一般 3、较多 4、非常多有痰味道 0、无味 1、咸 2、腥 3、臭 4、苦 5 其他 程度 1、轻微 2、
8、一般 3、较重频率 1、偶尔 2、持续 3、定时 4 其他 胸背部 无异常咳嗽时间 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5 其他 5胸痛 无胸痛 1、伴胸痛程度 1、轻微 2、一般 3、较重频率 1、偶尔 2、持续 3、定时 4 其他 时间 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5 其他 性质 1、吸气困难 2、呼气困难 3、呼气吸气均困难气喘（呼吸困难） 缓解 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解4、服药缓解（药物： ）5 其他 程度 1、轻微 2、一般 3、较重频率 1、偶尔 2、持续 3、定时 4 其他 时间 1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5 其他 呼吸 0
9、、无关 1、吸气加重 2、呼气加重 3、呼吸均加重胸痛缓解 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解4、服药缓解（药物： ）5 其他 背痛 1、局部 2、整个背部肌肉紧张1、局部 2、整个背部背部温觉 0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风）腰痛1、局部 2、整个腰部 3、特定时期痛 4、特定动作痛 5、劳累后疼痛腰部 腰酸 1、局部 2、整个腰部 3、特定时期酸 4、特定动作酸 5、劳累后发酸6温觉 0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风）活动 0、活动无碍 1、活动疼痛加重 2、活动疼痛减轻部位 2、 左上腹 2、剑突下 3、右上腹 4、左下腹5、正下腹
10、 6、右下腹 7、脐周 8 其他 性质 1、 隐痛 2、胀痛 3、绞痛 4、刺痛 5、钝痛 6、空痛 7 其他 程度 1、 偶尔 2、频繁 3、持续 4、定时 5、特殊动作 6 其他 腹痛缓解 1、可自行缓解 2、特殊动作缓解 3、服药缓解（药物： ）4、不能缓解部位 1、上腹部 2、脐周 3、下腹部 4 其他 程度 1、轻微 2、一般 3、较重 4、严重性质 1、气胀 2、水胀 3、食物胀 4、小便 5、大便 6 其他排气 1、放屁 2、无屁 3、嗝气 4、不嗝气腹胀缓解 1、排气后缓解 2、服药缓解（药物： ）3、特殊动作缓解 4、可自动缓解5、无法缓解肠鸣 0、正常 1、无肠鸣 2、亢进
11、 3、减弱肠蠕动蠕动 0 正常 1、缓慢 2、亢进 便意 0、有便意 1、无便意腹部 无异常性状 0 正常 1、干燥 2、球状 3、细长 4、大便头部硬75、大便整体硬 6、粘稠 7 其他气味 0、无明显气味 1、恶臭 2、腥臭 3、酸臭 4 其他 颜色 0、淡黄 1、白色 2、黑色 3、红色 4、绿色 5 其他便秘附着物 0 无附着物 1、透明附着物 2、白色附着物3、红色附着物 4 其他 次数 1、 （13 次） 2、 （35 次） 3、 （59 次）4、 （10 次）时间 1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、无规律性状 0 正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便颜色
12、 0 淡黄 1、白色 2、红色 3、绿色 4、无色 5 其他腹泻气味 0 无特殊气味 1、腥臭 2、恶臭 3、酸臭 4、无味频率 1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 多汗程度 1、微微潮湿 2、潮湿 3、潮湿严重频率 1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 瘙痒程度 1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度频率 1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 程度 1、轻微 2、明显 3、严重异味气味 1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5 其他 程度 1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度湿疹颜色 1、粉红 2、红 3、深红 4、暗红 5、紫色 6 其他 会阴部 无异常内痔 0
13、、 无感觉 1、疼痛 2、脱肛 3、出血 4、灼热感8外痔痔疮混合痔5、坠胀感 6、异物感 7、便意频繁 8 其他 范围 1、局部 2、整个肩部 3、特定动作痛4、特定时间痛 5、劳累后疼痛 6、受凉后疼痛程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重疼痛影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限范围 1、局部 2、整个肩部麻木程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重范围 1、局部 2、整个肩部程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重肩部紧张影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重疼痛影响 0、无碍 1、引
14、起不适 2、活动受限 3、严重活动受限程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重肘部紧张影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限掌色 0、 粉红色 1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8 其他 皮肤 0、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9 其他 上肢1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 9烦热 5、白天 6、夜晚 多汗 1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重麻木 范围 1、手指 2、手掌 3、全手程度 1、轻微 2、
15、一般 3、严重 4、极重范围 1、 手指 2、关节 3、手掌 4、手背5、腕关节手 感觉无异常感觉异常疼痛影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限3、严重活动受限范围 1、局部 2、整个大腿程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重疼痛影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限范围 1、局部 2、整个大腿麻木程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重范围 1、局部 2、整个大腿程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重髋关节紧张影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重部位 1、内侧 2、外侧 3、后侧 4
16、、关节腔内 下肢膝盖疼痛影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限10程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重紧张影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限足掌 1、 粉红色 1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8 其他 皮肤 2、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9 其他 烦热1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 多汗 1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重麻木 范围 1、手指
17、2、手掌 3、全手程度 1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重范围 3、 足趾 2、关节 3、足底 4、足背5、足跟 6、踝关节足感觉无异常感觉异常疼痛影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限3、严重活动受限颜色 0、 淡黄 1、透明 2、深黄 3、淡红 4、血红 5、暗红 6、白色 7、绿色8、混浊 9、粘稠 10、有絮状物 11、有沉淀物 12 其他 次数 0、适中 1、次数过多 2、次数过少 3、喝水多则次数多 4、喝水少则次数少 5、白天次数多 6、夜晚次数多 7、精神刺激次数多8、特定环境次数多 9 其他 110、喝水多则尿多 1、喝水少却尿多 3、不喝水也尿多尿多 1、白天尿多
18、2、半夜尿多 3、受刺激尿多 尿量 适中 尿少 0、喝水少则尿少 1、正常喝水却尿少 2、喝水多却尿少发热感 0、轻微 1、一般 2、严重疼痛感 0、轻微 1、一般 2、严重感觉 无异常窘迫感 0、轻微 1、一般 2、严重1、偶尔 2、时常 3、特定时间 4、每 1 次小便通畅度 通畅 不通畅0、轻微 1、一般 2、严重 3、直接不通部位0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/ 右）10、足 （左/右） 11 其他部位 频率 0、 偶尔 1、时常 2、白天 3、夜晚 4、活动后5、饮食后 6、特定情况 出汗
19、过多出汗量 1、轻微 2、较多 3、严重出汗情况 正常出汗过少 部位 0、整体 1、局部 频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 精神萎靡程度 0、轻微 1、一般 2、严重频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 精神状态 正常精神亢奋程度 0、轻微 1、一般 2、严重12范围0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/ 右）10、足 （左/右） 11 其他部位 频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 怕冷程度 0、轻微 1、一般 2、严重范围 0、整体 1、局部 频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 温度感觉 正常怕热程度 0、轻微 1、一般 2、严重其他不适附件 上传一张舌的照片（务必原图）填写方法：选定自己对应的症状，突出字体为红色，然后保存，并修改文档名称为自己的姓名+籍贯，例如：周润发香港。然后关注本人微博（有太度的小中医，） ，并私信给我，我会尽快帮助你拟定一个相对最有效的处方或诊疗计划。
