1、编号 正常 异常出生缺陷情况调查表县(市) 乡(镇) 村 母亲身份证号: 电话: 一、一般情况女方姓名 年龄 岁 男方年龄 居住地 1 城镇 2 乡村 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中及中专 5 大专及以上 职业 1 工人 2 农民 3 公务员 4 职员 5 医药 6 教师 7 其他 有害职业 1 装修 2 理发师 3 电脑前工作 4 影像专业人员 5 司机6 工人(化工、煤矿、焦化、冶炼、水泥等) 7 其他 家庭年人均收入(无) 1 1000以下 2 1000-2000 3 2000-4000 4 4000-80005 8000以上 是否近亲结婚 0 否 1 是 是否接受过婚
2、育指导 0 否 1 是 二、家族史家族中是否有出生缺陷及遗传病 0 无 1 有 （如有，是何种亲缘关系 ，属于哪种疾病请在 下列病种中选择打，可多选） 01 镰型C贫血症 02 遗传性耳聋 03 半乳糖血症 04 苯丙酮尿症 05 血友病（甲型、乙型）06 肝豆状核变性 07 糖原累积症 08 隐性多囊肾病 09 先天性心脏病 10 先天性脑积水11 腭裂 12 多指(趾)(左右) 13 小耳(包括无耳) 14 并指(趾)(左右) 15 唇裂合并腭裂16 唇裂 17 脊柱裂 18 食道闭锁或狭窄 19 膀脱外翻 20 马蹄内翻足(左右)21 疝气 22 血管瘤 23 先天性代谢病 24 联体双
3、胎 25 尿道下裂 26 聋哑 27 畸胎瘤 28 唐氏综合症(21 一三体综合征) 29 地中海贫血30 外耳其他畸形(小耳、无耳除外) 31 腹裂 32 色素痣 33 先天性膈疝34 智力低下 35 G6PD缺乏症 36 脐膨出 37 淋巴瘤 38 先天性白内障39 生殖系畸形 40 直肠肛门闭锁或狭窄(包括无脏) 41 肢体短缩包括缺指(趾)、裂手(足)、上肢(左、右)、下肢(左、右) 42 其他详述： 三、既往病史母亲是否患有以下疾病肝炎 0 无 1 有 贫血 0 无 1 有 癫痛 0 无 1 有 心脏病 0 无 1 有 糖尿病 0 无 1 有 甲状腺疾病 0 无 1 有 自然流产史
4、0 无 1 有 次其它 0 无 1 有 （种类 ）分娩史 孕次 产次 是否有出生缺陷儿 0 无 1 有 （种类 ） 四、本次调查儿母亲妊娠早期怀孕12周以内)情况1、饮食情况 肉类 0 不吃 1 偶尔(1- 2次/周) 2 经常(3次/周) 新鲜蔬菜 0 不吃 1 偶尔(1- 2次/周) 2 经常(3次/周) 2、叶酸制剂增补情况(斯利安或含叶酸的多种维生素，孕前3个月至孕后3个月，至少服用3个月) 。0 无 1 有 3、孕期患病情况 发热(38) 0 无 1 有（持续 天) 感冒 0 无 1 有 （持续 天） 先兆流产 0 无 1 有（持续 天) 生殖道感染 0 无 1 有（持续 天) 妊娠
5、剧吐 0 无 1 有（持续 天) 出疹性疾病 0 无 1 有（持续 天) 其它疾病 0 无 1 有（持续 天) 名称 4、孕期用药情况感冒药 0 无 1 有 止吐药 0 无 1 有 抗生素 0 无 1 有 抗癫痫药 0 无 1 有 镇静药 0 无 1 有 避孕药 0 无 1 有 保胎药 0 无 1 有 其他 0 无 1 有 5、孕期不良接触情况 农药 0 无 1 偶尔 2 经常 化肥 0 无 1 偶尔 2 经常 X射线 0 无 1 偶尔 2 经常 电脑前工作 0 无 1 20小时/周 2 20小时/周 3 40小时/周 宠物（猫、狗） 0 无 1 偶尔 2 经常 居住周边污染源 0 无 1 有 其它 1 无 2 有 （(种类 年限 ) 6、生活习惯 吸烟 0 无 1 偶尔 2 经常 家人吸烟 0 无 1 偶尔 2 经常 饮酒 0 无 1 偶尔 2 经常 丈夫饮酒 0 无 1 偶尔 2 经常 五、相关病史（医生填写） 填表人： 日期： 年 月 日
