1、 11SGRQ 生活质量问卷这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打 “”：很好 (1) 好 (2) 一般(3) 不好 (4) 很差 (5) 1、 在过去三个月内，咳嗽情况。1 周内绝大多数时间 1 周中有几天 1 月中有几天仅在肺部有感染时 没有2、 在过去三个月内，咳痰情况。1 周内绝大多数时间 1 周中有几天 1 月中有几天仅在肺部有感染时 没
2、有3、 在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。1 周内绝大多数时间 1 周中有几天 1 月中有几天仅在肺部有感染时 没有4、 在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。1 周内绝大多数时间 1 周中有几天 1 月中有几天仅在肺部有感染时 没有5、 在过去三个月内，我曾出现几次严重或极不舒服的呼吸困难。超过 3 次 3 次发作 2 次发作1 次发作 没有发作6、 最严重一次呼吸困难发作持续多长时间。一周或更长时间 3 天或更长时间 1 至 2 天不超过 1 天 没有发作7、 在过去 3 个月内，平均每周有几天呼吸是正常的（没有呼吸困难） 。没有一天正常 1 到 2 天正常 3 到 4 天正常几乎每一天都
3、正常 每一天都正常8、 如果有喘息，是否在清晨时加重？ 是 否9、 你如何描述你现在的呼吸困难？呼吸困难严重影响了我的全部生活 呼吸困难影响了我的全部生活 呼吸困难没有影响我的生活 呼吸困难影响了我的部分生活10、 关于呼吸对工作影响，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作 我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作 我的呼吸问题不影响我的工作 我没有工作11、 下面问题是关于这些天来哪些活动经常让你觉得喘不过气来。静坐或静躺 是 否洗漱或穿衣 是 否在室内走动 是 否在户外平台上走动 是 否走楼梯上一层楼 是 否爬坡 是 否运动性体育活动或运动性游戏 是 否12、 下面问题是关于这些天来你
4、的咳嗽和气喘问题。咳嗽使我感到痛苦 是 否22咳嗽使我感到疲倦 是 否谈话时，我会感到喘不过气来 是 否弯腰时，我觉得喘不过气来 是 否咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠 是 否我经常疲惫不堪 是 否13、 下面问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响。咳嗽及呼吸困难使我心情不愉快 是 否我的呼吸问题令我的家人担心 是 否当感到喘不上气来时，我感到害怕和恐惧是 否我觉得我的呼吸问题很严重 是 否我觉得我的呼吸问题不能好转 是 否我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便 是 否体育运动对我来说是不安全的 是 否做任何事情都很吃力 是 否14、 下列问题是关于你的治疗问题.我接受过治疗 是 否15、
5、 下列是关于你的治疗问题（如果没有经过治疗可以不填此题） 。治疗对我来说没有多大帮助 是 否在他人面前用药让我感到难堪 是 否治疗引起了不良的药物副作用 是 否治疗严重干扰了我的生活 是 否16、 你的呼吸困难是否会影响你的下列活动。我洗脸刷牙或穿衣时，感到费力 是 否我不能洗澡或淋浴，或需要花很长时间 是 否我走得比别人慢，或常常停下来休息 是 否我做家务事非常慢，或常常停下来休息 是 否上一层楼时，我得慢慢走或停下来休息 是 否如果赶时间或快走，我不得不休息或放慢速度 是 否呼吸困难使我在诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难 是 否呼吸问题使我在诸如搬运重
6、物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走、舞剑或游泳时感到困难 是 否呼吸问题使我在诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难 是 否17、 你的呼吸问题是否会影响你生活中的下述活动。我不能进行体育运动或运动性活动 是 否我不能外出娱乐或消遣 是 否我不能外出购物 是 否我不能做家务 是 否我不能走得离床或椅子太远 是 否18、 左下列举了一些由于你的呼吸问题而无法进行的其他活动项目。散步或溜狗在家干活 不影响我想做的任何事情性生活 影响我想做的 12 件事情上商场、菜市场或进行娱乐活动 影响我想做的大多数事情在天气不好时外出或进入有烟味的房间 影响所有我想做的事情探亲访友或与孩子玩耍其他受到影响的重要活动：_
