施工升降机基础验收表表 A工程名称 工程地址使用单位 安装单位设备型号 备案登记号序 号 检 查 项 目 检 查 结 论（合格、不合格） 备 注1 地基承载力2 基础尺寸偏差（长宽厚）3 基础混凝土强度报告4 基础表面平整度5 基础顶部高偏差（mm）6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）7 基础周边徘水措施8 基础周边与架空输电线安全距离其他需说明的内容：总承包单位 参加人员签字使用单位 参加人员签字安装单位 参加人员签字监理单位 参加人员签字验收结论：施工总承包单位（盖章）：年 月 日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
