1、输血学概论北京市红十字血液中心 邱艳一、提纲输血行业现在涉及面很广，概论里边我想讲三个方面。一个是，什么叫输血学？另外，输血学的一个发展简史，大家通过历史也对行业有所了解。第三个，献血与血液采集，这是我们的源头。二、输血学输血学目前是怎么定义的？输血学，是指将献血者的血液输给发生严重失血的病人，目的是达到缓解症状，保证机体各组织器官血液供应为目的的一门独立的临床医学学科，我们属于临床医学学科。所以不管是申请课题，还是说是专业业务的论证，我们都在临床医学学科。输血学包括两方面，输血技术和输血医学。可能会觉得很奇怪，怎么是分成两部分，输血技术更注重于采供血机构，比如说我们说血站、血库。输血医学注重
2、于输血以后的效果评价，还有它输血的适应证。研究对象的范围就很广了，比如说献血者的招募，还有献血人群的流行病学研究，血液采集和检测。比如说范畴，刚上个星期我们在洛阳就开了一个全国的血站站长的论坛，论坛的主题献血者的招募与保留。另外血液采集检测，血液成分的研制和质量控制，我们的产品是什么，包括我们产品出来的保存，还有红细胞血型、白细胞血型，以及现在的血小板血型，这些都跟临床输注效果有关系的。骨髓、脐血干细胞，在国外，细胞治疗和干细胞是属于血站行业的，可能在我们国家是分开的卫生部原先的骨髓和脐血库它属于特殊血站。因为可能现在我们在讲卫生监督一些法律法规层面上的不太好讲了，因为卫生部我们知道和人口计划
3、委员会刚合并，现在我们原先有血液处，现在有没有血液处还不太清楚，现在都还没有揭开。还有血液代用品，比如说我们说全氟碳，比如说人造血红蛋白，为了解决输血短缺、输血不良的后果的一些血液代用品。输血指征和效果，这是属于输血医学的。临床血液保护，所谓临床血液保护，实际上临床省血，我们说血液是稀缺的一种医疗资源，为了减少它利用，怎么减少血液的使用，包括自身输液，术中的回输等好多办法。治疗性血液单采，比如说我们说血液病的人单纯的红细胞系的增多，那他造成了一些血液病，通过单采，把这一种成分分离出来，我们叫治疗性的血液单采。输血相关疾病和输血反应，这后边这几个都属于输血医学的范围。所以它是一门独立的学科，而且
4、它和生物学，比如说我们说和遗传学，因为没有遗传学就没有血型白细胞和血小板血型的这些基础医学，我们想讲到一些红细胞的保存，临床医学这更不用说了。所以目前输血学是生命科学中的一个比较新的领域，这是它的定义。三、输血学的发展史输血学大概是一个什么样的发展史？其实最早，英国解剖学家 Harvey 首先就描述了血液循环，大家从人类早期，对血液有一种崇拜，祭祀都是用动物和人的血，认为吸血鬼，包括西方的传吸血鬼他认为喝了血就能什么救命，治百病。那时候大家不知道要输血，以为把血喝了就可以了。后边的无输血医学，耶和华见证人。现在有一种叫不输血就做肝移植，做了心脏手术，在国外，因为耶和华这一群有信仰的人，他们认为
5、血液是神圣的，就不能输血。所以在临床输血，有输血医学，还有无输血医学，分为两个支，所有现在这些都是从最早的这种宗教信仰来的。最早的输血，动物给动物输血，发明了这种，用动物的膀胱插了两根羽毛的管，在动物之间来进行血液输血的。后来就把动物的血给人，试尝着做输，直接的。包括把羊的、牛的这些血给给人来输，这中间输血医学，因为 输血，就把动物血输给人，死了人以后，巴黎就和英国他们都把输血医学就禁止不让再输了。所以输血医学的发展，大概停止了一百年。（幻灯 9）这是原先德国课本描述的，输羊血，直接输。一直到停止了 150 年以后，在 1828 年，我们知道在西方由于血型不合，这种产后出血，发病率比较高，新生
6、儿溶血。为了治疗产后输血，产后大出血，就重新开始尝试输血，詹姆斯他称为现代输血之父。结果他输了以后，真把产妇给救活了。所以从 1821 年开始，大家就开始探讨给人输血，那人要输血，首先要解决几个问题，说你血液出来要凝固，所以大家怎么凝固？发现去掉纤维蛋白原，它就变成液体了。但是我们知道，去了纤维蛋白原，实际上它的凝血效果就会很差。 最开始这种，这包括在二战期间，战场上还在用这种臂对臂的输血器。所以为什么我们说血型之父，Landsteiner， 1900 年他首先发现了血液是有血型的。所以把凝血的问题就解决了。输血医学的发展，在历史上要得益于一战和二战。战争，我们知道战伤里边最重要的输血，如果你
7、输血跟上了以后，包括现在战争也一样。比如说我们军科院的野战输血研究所，包括美国海军，它为什么好多输血研究所都在军队上？战士如果你创伤的话，能够及时输上血，能够把你的战伤减少很多，所以一战和二战实际上极大推动了我们输液行业的发展，比如说在一战的时候就，首次就完成了人类抗凝，抗凝剂，我们说枸橼酸。因为血液它要凝固。后来又研究了好多不同配方的抗凝剂，有了抗凝剂，血液采集以后才可以保存，这样才会有以后的血液质量的评价，血库的建立，血液的运输等。所以一战和二战的时候，确实是极大推动了我们输血行业的发展。有了血液能够保存以后，才有可能建立血库，所以法国人到目前为止，法国的国家血液中心，法国的输血行业，仍然
8、是整个全球是做得相对比较好的。而且近二十年它的许多决策，许多的输血的策略，都是在国际上是领先的。那也得益于，二战以后，他们法国是第一个建立了在医院建立血库，也是第一个成立国家的血液机构的一个国家。那 1937 年美国也成立了它的首家血库，是用而且 Blood bank 血库术语也是从美国他们开始的。这是最早的血站，大家都知道，那会儿我们大学毕业的时候在医院采血的时候也还是瓶子， 九十年代才开始用的塑料袋。有了血库以后，在二战期间，血液储存、运输、交叉配型、Rh 血型、分离、冰冻，这些又进一步得到发展。为什么二战期间，除了战伤，还有一个特殊的情况，说美国加入二战以后，他大批的军队的士兵到了欧洲战
9、场和其他，包括太平洋战场以后，他的士兵战伤以后，急需用红细胞血浆。但是你想欧洲包括南太平洋地区他是，那会儿战争他也不可能供应。所以美国要从他本土把血液运到战场，在运输的过程中就涉及到保存，涉及到储存，涉及到全血，后边我们会讲，它叫全血，叫全而不全。怎么把全血的不同成分分离出来，再运到战场。所以就促进了整个血，输血行业采供血整个链条的进一步发展。所以二战期间就，相对就比较成熟了。那在 1940 年的时候，二战的过程中不仅要输，我们说红细胞或者血浆它需要浓缩各种成分。所以哈佛大学的 Edwin 的博士，发明了酒精低温分馏法。所以我们现在临床用血，除了用血，还有血浆制品，血液制品，比如说白蛋白，还有
10、静脉丙球等。所以从血液里边，现在临床上，全球很少有像我们国家这两个是分开的，你们，我不知道你们监督这块，临床用血和单采血浆站是不是都归你们管。在其他的国家，这是一个系统，也说我一个人身上采出来的血液，它有一部分是走临床，我们今天要讲的分成不同的成分。另一个进工厂，生物制品，做成各种血液制品，进，也是进临床。这是两个不同的加工分支。但是在国外基本上，不管是 FDA，还有德国的 PEI，都是一个系统。因为它们单采血浆站和全血的采集都是由血站完成的，但是在我们国家这是分开的，因为一个是有偿，一个是无偿的。所以在 1940 年的时候，就有了血浆制品的血液制品的出现。后来主要是保养液，ACD 的保养液。
11、那 ACD 我们国家目前还在用，因为我们由于药发展这块，临床数据，说实在我们是滞后的，基本上没有技术研究的这种能力。所以我们 ACD 还是用了人家已经没有专利的这种，我们叫保存液 1 配方和 2 配方，你们要做监督的话，器材上会有。1949 年时候，美国红会开使用塑料采血袋了，瓶子很容易感染，也不便于运输和保存，所以出现了塑料袋。50 年代就有冷冻红细胞了。现在的冰冻红细胞，我们在，放在液氮里边-80 度可以保存 10 年，包括我们国家现在用方法，主要是做稀有血型的保存。当时冷冻红细胞一个是稀有血型，一个也是为了运输。那现在，在美国的军队的配置，不光是冷冻红细胞，它甚至做成冻干粉的。比如说在战
12、场上加上生理盐水就可以直接输注了。那我们现在军队上技术还没有过关，我们现在是冷冻红细胞，还是机械，在战场上那种先把甘油去掉，所以方法还是不一样的。到 50 年代末期，CPD，血液的保存很重要，血液的配方。60 年代就出现了单采血浆的处理，我们现在成分除了采全血进行加工，还有一个献血者直接和一个机械联系起来，把血液采出来，分离了以后，需要的做成成分血，不需要的还输给献血者。所以这种单采血浆的处理，当然单采血浆的处理不光是采血，我们刚才在前面讲到，在临床也可以用于治疗，比如说某一种成分在体内多了，我把它采出来去掉，或者说我中毒了，比如说好多中毒的人没有别的办法治疗方法的话，我做血浆置换，把血全部弄
13、出来，血浆把它去掉，然后加上供血者的血浆，然后再给它输给病人体内。这样把它毒素排出来，所以血浆置换都是用单采血浆原理。后来我们讲，血液制品，包括 1962 年的血友病的 8 因子，抗血友病因子的研制成功等。到 70 年代，上个世纪的话，大家就发现，因为我们以前全血红细胞都是保存在 2-6度，也到目前为止，这也是一个标准。我们检查时，储存条件整个链条是不是都在 2-6 度，运输的过程中允许你到 8-10 度，多长时间，在环境下。可能你们监督的一些质量的控制的点，储存血小板，就发现它在室温储存更好，所以现在不同的制品，如果做血小板的话，我们采的血在街头是不能放到冰箱的，那回来要分离血小板。分离完血
14、小板的血浆又不能做新鲜冰冻血浆，只能是普通血浆，这种血浆只用到生物制品上。如果说你不做血小板，我们采的血是放到冰箱的，那回来以后血小板不能用的。所以你不同的储存方式，你后边的制备的策略也是不一样的。那到 70 年代，CPDA 的红细胞延长到 35 天了，那我们国家 CPDA，主要是欧洲和美国在用，我们现在用的是日本的配方，但不断有新的。那输血的新技术，也是生物学和生命科学中的，新技术不断地应用到输血的行业。比如说我们一个细胞技术，DNA 的技术，包括我们说测序，包括核酸检测，特别是新型血袋，各种塑料袋，比如说血小板，原先大家都只能保存 24 个小时，那现在国外可以保存到 7 天。但是我们国家现
15、在仍然没有保存到 7 天的血袋。我们用的单采血小板是保存 5 天，那是基于我们整个进口的耗材，我们自己目前没有一个生产企业能够生产保存 24 小时以上的血袋。所以你们将来监督的话，可能也会要注重，有的血站说我可以保存 3 天，但实质上现在是国家安全局没有批准一家国产的生产企业能够生产保存 24 小时以上的血小板的血袋子。我们说采血技术里边自动化采分一体机，刚才我讲了单采机，一会儿大家会看到。血液回输技术，主要是用在临床，手术过程中怎么把手术视野里边的血液回输，给它过滤，纯化以后让它能够再给病人输，这样可以减少输异体血。减少输异体血有两个好处，第一个减少免疫。我们知道输血实际上是一个遗失的过程，
16、各种红细胞、白细胞、淋巴细胞，各种组织成分。还有一个，减少病人接触异体血液，还有一个传染病的防治。所以血液回输技术，实际上是跟血液保存技术直接相关的。比如说检测一些新的标记物，我刚才讲到一个核酸检测，现在这是，一会儿要说刚，卫生部刚新发了一个文，我们下一步的整个的血站的设置规划，就有一条采血和成分放开，然后检测时各个区域会集中化的，血液代用品等。这是整个的从行业的发展，那从我们国家输血医学的发展，也有几个重要的过程。1919 年刘瑞桓在上海报道了中国人的血型，我们中国人的血型和高加索人，和非洲的黑人都不一样的，包括 ABO 血型我们都是不一样的，我们 ABO 血型我们是 O 型和 B 型多。但
17、是国外他们往往是 A 型和 B 型比较多，所以他们经常认为 A 型血就应该多存点，因为在特殊情况它是可以做通用血型来用的。1921 年协和医院开始在临床开展输血，1944 年的时候昆明成立了军医署血库，所以这又跟二战有关系了，二战的时候我们在昆明的时候，所以实际上是在美国人的帮助下我们建立了第一个军用的，为了二战战伤的服务。1947 年南京中央医院血库成立，实际上是在解放前，应该是内战时期了，南京的中央医院血库成立。那解放后 1953 年，解放军后勤部在沈阳建立了新中国第一个大型血库。我估计可能这也跟对朝，对朝鲜战争有关系，所以血液的行业发展，是跟战争真的离不开。1958 年，中国医学科学院建
18、立了第一个血站。医科院的第一个血站，我印象应该是在天津，因为现在的输血相当一部分都是从天津迁到成都的。1990 年成立了中国输血协会。那现在中国输血协会的就在我们中心，它在我们中心办公，是我们国家的情况。现在输血的现状实际上是经过了，表现几个特征，一个是成分输血。成分输血不再输全血了，我们前面看不管动物、人和人，都是把血采出来直接输，那现在不是了，现在越来越要求把血液纯化技术，血液保存技术的发展，病人需要什么输什么，第二个，血液相容性配合，所谓相容性配合，说我拿着一个成分血和病人的血做交叉配血，我们说配上了就可以输。那现在也不是理念了，现在国外叫血液配合性输血。就基于我们知道现在炒作的名词，一
19、个叫转化医学，一个叫个体医学，转化医学是指把一些新的，一些研究成果及时的用于临床，这就转化医学，个体医学是什么？个体医学，由于基因组学的发展，说临床的治疗要根据病人的个人的遗传背景和个人的临床症状制定他的治疗方案，所以我们叫个体医学。那大家好了，说那你在输血是不是也体现个体医学？输血也体现个体医学。输血体现个体医学是什么？我们知道输血有红细胞、白细胞、血小板，所有的输血反应，免疫性的输血反应，基本上都逃不出这些抗原，所以说我们在输血过程中的，说越多的抗原相匹配，病人输了血以后，他的输血反应就会越少，他输血的效果就会越好。也说它相容，相配合性越好，血液成分进入了人体以后，他存活的时间就会越长，所
20、以血液配合性输血，我们说的个体医学在我们输血界的一个反应。（幻灯 18）这是整个一个输血过程，我们说这一袋血，我们先招募献血者，然后对献血者进行筛查。然后采集了以后，然后进行成分制备，然后进行传染病的检测，传染病检测以后，把血就运到医院了，运到医院，病人的标本和我们血液进行相容性，配血我们配了血以后，我们说医生开处方要用血，开处方的时候就要看你的指征是不是适合用血然后通过计算机发血，然后到了临床输血，输血的过程中要有一个监督，最后要对输血效果有一个评价。所以目前整个输血过程就包括这么多的步骤。 所以你们在监督的话，我估计可能是会到这一步，医院的血库也归你们的监督范围。但好像是听医院和血液处是合
21、到一起的，如果样子的，那将来临床输血这块肯定是要介入的。进行国外是这样的，国外所有的医院血库基本上大部分都是由采供血机构来控制的，由他们来培训，由他们来调配血液，由他们来指导临床的输血。大家说输血是为了救命。但是它实际上也存在着风险，说输血是有风险的，大家一定要有一个概念。但是在人缺血危机生命的时候，你怎么来平衡？所以输血实际上是要掌握一个适应证的。那 WHO 对血液的安全一直就很重视，只要是介于上个世纪七十，1972 年发现了乙型肝炎可以经过输血传播，那么 1982 年的时候就发现了艾滋病是可以经过输血传播的，到1989 年的时候就发现丙型肝炎也可以经过输血传播。那到目前为止，美国的 CDC
22、 已经列出了 68 种的病原体都是可以经过血液传播的，所以输血是极不安全的。另外输血前面讲到了，它是一个遗失的过程中，它会有不同的输血反应。所以 WHO 对全球血液安全就提出了四点策略，这四点策略都有什么？第一个，说所有的国家你都应该建立一个国家的血液网络，或者血液系统来对你的血液供应和血液安全来进行管理。而且事实上也是这样，不管是在发达国家，包括在美国，按道理临床用血和我们血液制品很相似，那它是有利润的。所以目前我们了解的，基本上各个国家的采供血机构都叫非盈利的公益的机构，所以我们单位最近也在搞事业单位的改革。我们估计要划为一类了，当然我们也想争取二类可能要好点，因为我们北京血液中心很大，全
23、国最大的血站，我们采供血量比较大。但是从全球来看，都是非盈利的机构，你挣了钱也好，你钱也必须用于献血员的服务，你的事业的发展。这是一个策略。第二个策略，所有的献血者都要来源于低危人群，所以后边我们会讲，为什么有这样一个表格。鼓励我们所有的献血者，你都是重复的固定献血者。所以这也是一个，我们采供血行业中的很重要的一个工作。第三个，要对所有的血液都要进行传染病的检测。68 种，你说你检测什么？比如说在美国他们除了 CV、IV、乙型肝炎，他们会检测 HTLV，即使这样，美国从 2001 年开始发现了第一例的经血传播的病毒，当时只有在一个州，它尽管每年控制，到去年开始已经在每个州的血液检测里边都能够检
24、测到。所以他希望所有的血液都能够检测传染病。当然这跟你当地的传染病的流行病的情况是有关系的。另外，鼓励成分输血，不要输全血。这样鼓励临床的合理用血。大概它有五个策略这是 WHO 提出来的。当然我们国家也遵循来进行管理。今后怎么管理但行业管理是中国输血协会，我们有个输血管理委员会等，一共有 8 个分会。比如说质量管理委员会，包括其他什么献血招募等，有不同的分会。采供血机构，我们基本上，血站一般血站和特殊血站，一般血站血液中心，中心血站和中心血库。在上个月，卫生部刚刚发布了一个文，区域化，区域集中化管理，叫集中化检测，分散化采血。已经发了，那肯定是将来采供血机构设置的一个方向，它是什么意思？说采血
25、要铺开。有点想法，采血，你可以采血车、采血屋什么农村、城乡，什么，我们说公务员都可以采。但是你检测要集中化，因为现在有核酸检测，因为检测的项目越来越多，成本也越来越多，那我们的产生加工要求越来越细致，那就希望检测和成分制备是集中化的，这样可以保证它的质量，降低它的成本。也是发展中国家都是这样做的，包括一些区域血液的调剂，献血用血信息共享这是为什么？说你看我们有法规，说一个献血者，比如说献血小板，你的间隔是两个星期。比如说你看在北京，我们有北京血液中心，还有一个通县，因为他会有一点交通补贴，可能生活有困难或者急需钱的人，他就有可能星期在我们这儿献，下个星期就跑到通县，这绝对是违法的。从你们监督的
26、角度是违法，那你们怎么查？那以前就会查，我到血液中心抽 10 个名单，然后到通县去抽 10 个名单，看有没有对起来，就能查到是不是违法间隔，查血。其实我们也下去检查，这些方法你们将来可能都会用到。比如说河南，洛阳和郑州就很近，他就有可能在两个地方频繁采血，这种事例也有发生过。提高献血服务水平，这当然是我们采供血的工作了。（幻灯 23）给大家看看全国临床用血是一个什么情况，有一个感性认识。我们国家现在挺有意思的，临床用血我们是用吨，但实际上现在我们的单位都是一单位 200ml 全血叫一单位。所以从 200ml 全血里边制备的成分我们都叫一个单位，叫制备单位。但是血小板也有特殊，血小板手工的一个单
27、位是 200ml 出来的血小板，但是到了机采，单位就叫临床治疗单位。所以手工的血小板 5-6 个，就相当于一个治疗单位。反正这里边，不同的同一个概念可能意义不一样，那我们临床用血用的是吨，2005 年，全国是大概用了 2000 多吨血，到 2010 年，到 3900，将近 4000 吨血了。所以前段时间大家闹血荒，各地都缺血，其实有好多原因。大家一个是郭美美的事件，这是一个。还有一个，确实是临床用血的量比较大。我们知道，现在什么人工肝、肝移植、肾脏手术，包括化疗、放化疗包括移植，这些都需要后边的输血来支持的。所以你临床，大家医院都扩建，床位也扩建，治疗手段也增加，所以临床用血是逐年上升。特别是
28、在我们北京，一到夏季和冬季，我们说就熬，熬年关，我们叫缺血。尤其是北京市，可能 50%的血液都是外地病人，因为进京的疑难重症的病人大部分都是外地血。但是说我们到那时候没办法，北京各个事业单位都会组织大家来献血的对应的出院的人数，一看大家就清楚了。原先是 5000 多万人，到 2010 年将尽快 1 个亿的出院人，所以它跟就医它是相辅相成的，病人多了，临床用血。但是你看我们的临床用血增加，实际上是没有病人增加幅度要大的。所以也下了好多功夫，说只要是控制临床，比如说我们跟埠外医院合作做的血液管理项目，以前的，体外循环，比如说做心脏手术，上来体外循环，他们常规，大人 4 袋，4 袋，4 个单位的红细
29、胞就放到体外循环机，因为它要循环。缺血，要做好多人就住院排队，没办法，就说仗着胆子少一袋，变成 3 袋了，3 袋做下来也不错，那就变成 2 袋，那加 2 个单位的红细胞。实际上逼着临床大夫他们也在，尝试着节约用血，因为缺血确实，前面看，需要在不断地增加。所以这种局面也迫使我们在临床，对临床大夫的合理用血也是有所要求的。我不知道将来血库这块监督是不是归我们卫生监督管，如果去查的话，临床是否合理用血，肯定也是一个主要的方面。（幻灯 24）2008 年国内主要城市用血比较，你看我们北京市用了这么多，用了 60 多单位的血，60 多万第二上海、广州，杭州也比较多，西安、成都这都比较大，但是跟我们都没法
30、比。这些说实在的，他们像十几万，像哈尔滨这些不到二十万的跟我们通州血站的用血量，采血量差不多。我们在北京现在有 4 家血站，我们是老大，我们在全国也是老大，用血量很大。这是我们一个对比的情况。四、输血医学中的相关伦理问题前面大概一个是输血学，一个是大概输血发展的历史，还有我们国家现在采规血一个现状。那最后就讲一下概论，输血中的医学伦理问题。医学伦理问题，在国外一直都，我们讲了西方的人权，是很尊重人的权利的，你既然是要求大家献血是自愿无偿的，病人治疗又有风险，所以它涉及到一个医学伦理。那医学伦理是由国际输血协会来制定的，1980年就通过了，也经过几次改版，最新的一版是 2006 年在开普敦上的修订。然后 WHO 红十字，红新月会他们都采纳标准。不详细讲了，有这么 18 条，主要是包括一些自愿呐，让病人和献血者知道献血和输血都有危险等等，一个告知。包括一些血站的建立和运营，不应该以盈利为基础，也说我刚才就所有的血站都是属于非盈利的。
