1、急性冠脉综合征发生机制与抗血小板治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院李 建 军21世纪 -血管研究新世纪b 21世纪世纪 - 血管时代血管时代 -心血管病心血管病根源根源b 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 -最常见血管性最常见血管性疾病疾病b 冠心病冠心病 -危害最大的血管性疾危害最大的血管性疾病病b 慢性病变慢性病变 - 冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄b 急性病变急性病变 -斑块破裂与斑块破裂与 血栓形血栓形成成 冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与 血小板粘附、聚集继发性 血栓形成 导致冠脉阻塞急性冠状动脉综合征ACS: 动脉粥样血栓形成 冰山之巅
2、.Presence of Multiple Coronary PlaquesVascular InflammationPersistent Hyper-reactive PlateletsClinicalSubclinicalAcute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI)动脉粥样斑块破裂的危险因素Impaired FibrinolysisFibrinogenHyper-reactive PlateletsCholesterolSmokingCap FatigueAtheromatous Core(size/consistency)Cap Inflammat
3、ionSystemic FactorsLocal FactorsHomocysteinePlaque RuptureCap Thickness/ Consistency动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质斑块大小重要性 预测急性冠脉综合征发生的主要指标是 斑块的组成与特征 临床尸检， 50-70 % 的急性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度 50% 循征医学，药物干预 -急性冠脉综合征死亡率 ，未改善冠脉狭窄程度动脉粥样硬化认识转变 心脏事件（ 急性冠脉综合征）并非粥样 斑块 不断进展必然现象主要原因： 斑块破裂 与 血栓形成 斑块 慢性 进展与 微血栓形成 有关 斑块 快速 进展与 血栓形成 有关Freq
4、uency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesionPatients (%)80% of Patients With 2 Plaques N=24急性冠脉综合征多发活动易损斑块冠脉造影酷似正常的易损斑块Angiographic 40:13661374.2Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840.氯吡格雷： ADP受体拮抗剂 波立维是一种有效的 ADP受体拮抗剂，通过拮抗 ADP受体抑制血小板积聚 波立维的适应证：有中风史、 MI或周围动脉疾病的患者。是目前唯一
5、被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物 (CAPRIE) 波立维比阿司匹林多预防 26的临床事件 波立维至少与阿司匹林一样安全氯吡格雷的药效学 (75mg)参 数起效时间 2小时ADP诱导的血小板聚集的 40 60最大抑制率 出血时间 基线 1 2倍恢复正常时间（作用结束） 7天氯吡格雷的药物动力学参 数吸收 快速，不受食物和制酸剂影响代谢 在肝脏中快速代谢 循环中的代谢产物包括碳酸衍生物 (SR26334 无活性 )和活性代谢产物 (无法在循环中测及 )达到血浆峰浓度时间 1小时 (SR26334)CAPRIE研究 :Clopidogrel versus Aspirin in Pa
6、tients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.波立维的临床益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益 波立维更有益波立维更有益- 30 - 20 - 10 0 10 20 30 40脑卒中脑卒中 5.2心肌梗死心肌梗死 19.2血管死亡血管死亡 7.6所有事件所有事件 8.7- 40相对危险度降低（ %）氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺血性事件血性事件 *比阿司比阿司匹林匹林 *多多 26%25阿司匹林阿司匹林 1,2 氯吡格雷氯吡格雷 1,226%051015202419预防的事件率预防的事件率/1,000患者患者/年年* 心梗、缺血性中风、血管性死亡心梗、缺血性中风、血管性死亡*根据根据 CAPRIE试验和抗血小板试验试验和抗血小板试验协作组（协作组（ APTC） 荟萃分析的结果，荟萃分析的结果，预计每年每预计每年每 1000名接受阿司匹林治疗名接受阿司匹林治疗的病人可预防的病人可预防 19次缺血性事件。相比次缺血性事件。相比之下，预计每年每之下，预计每年每 1000名接受波立维名接受波立维治疗的病人可预防治疗的病人可预防 24次缺血性事件，次缺血性事件，与阿司匹林相比有与阿司匹林相比有 26%的差异。的差异。
