1、起搏器计时间期的意义,北京大学人民医院 张 萍,前言,起搏器是患者心脏自身的特殊传导系统发生严重障碍时的一种功能替代性植入装置。,前言,为精确完成替代性功能，起搏器必需具有良好的自律性、传导性、不应性 此外，起搏器心律一定和患者自身心律同时存在，因此，必须具有与自主心律相濡以沫的功能，防止其他心电或非心电信号的干扰。 起搏器精确功能的保障措施：起搏器时间间期,时间间期是一个相当烦人的问题！,主要内容,一、起搏器的自律性间期 二、起搏器的传导性间期 三、起搏器的不应性间期 四、其他功能与间期,起搏器自律性间期,起搏器自律性间期,起搏器的自律性： 1.定义：起搏器设定的基础起搏频率或下限频率代表其
2、自律性一般情况下60ppm 2.算式：起搏器的基础频率（或下限频率）用起搏基础间期表示 起搏间期(ms)= 60,000ms/频率 (bpm) 3.类型：基础起搏间期起搏逸搏间期,起搏器自律性间期,起搏器的自律性： 1. AAI起搏器：,心房 起搏 AP,（以基础起搏60ppm为例）,基础起搏间期1000ms,心房 起搏 AP,基础起搏间期1000ms,心房 起搏 AP,起搏器自律性间期,起搏器的自律性： 1. AAI起搏器：,心房 起搏 AP,（以基础起搏60ppm为例）,起搏逸搏间期1000ms,心房 起搏 AP,心房 感知 AS,起搏器的自律性： 2. VVI起搏器：,（以基础起搏60p
3、pm为例）,基础起搏间期1000ms,基础起搏间期1000ms,心室 起搏 VP,心室 起搏 VP,心室 起搏 VP,起搏器自律性间期,起搏器的自律性： 2. VVI起搏器：,（以基础起搏60ppm为例）,起搏逸搏间期1000ms,心室 起搏 VP,心室 起搏 VP,心室 感知 VS,起搏器自律性间期,起搏器自律性间期,基础起搏间期1000ms,心房 起搏 AP,基础起搏间期1000ms,起搏器的自律性： 3. DDD起搏器：,心室 起搏 VP,心房 起搏 AP,心室 起搏 VP,心房 起搏 AP,心室 起搏 VP,起搏器自律性间期,心房 起搏 AP,起搏心房逸搏间期,心房 起搏 AP,基础起
4、搏间期1000ms,心房 起搏 AP,起搏器的自律性： 3. DDD起搏器：,心室 起搏 VP,心房逸搏间期（V-A 间期）,下限频率间期=房室间期+心房逸搏间期心房逸搏间期=下限频率间期-房室间期,AP,VP,AP,VP,起搏器自律性间期,由起搏的或感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的间期,DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms,低限频率间期,AP,VP,AP,VP,AV Interval,VA Interval,200 ms,800 ms,1000 ms,心房逸搏间期（V-A 间期）,起搏器自律性间期,心房率 = 60 bpm 心室率 = 63 bpm
5、（第一间期）; 60 bpm,心房为基础的计时间期,通过相应改变VA间期而保持AA间期不变,夺获,LRI 1000 AV 200 VA 800,起搏器自律性间期,心房率 = 60; 63 bpm 心室率 = 63; 60 bpm,通过保持VA间期不变而保持VV间期不变 但此时心房起搏频率稍快于程控低限频率(950ms),心室为基础的计时间期,LRI 1000 AV 200 VA 800,起搏器自律性间期,改进A-A 时间间期 (Medtronic）,1000,夺获,1000,AV间期 心房逸搏间期 上限频率间期,250,90+750=840,VV间期,160,90,250,PVC,750,75
6、0,重整,250,1000,重整,AA间期,起搏器自律性间期,A-A 与 V-V 计时间期比较,临床意义: 假设UR=130bpm(460ms)无AVN下传时,最大心室率=UR=130bpm有AVN下传时,如下传的AV间期较PAV缩短30ms 在V-V间期状态时如连续下传则起搏心房率可达到140bpm(430ms),V-A = 280,AV = 180,AV = 150,V-A = 280,A- A = 460 ms,A - A = 430 ms,V-V 时间间期,AV = 150,V-V = 430 ms,V-V = 430 ms,V-A = 280,A - A = 430 ms,AV =
7、150,V-V = 430 ms,起搏器自律性间期,临床意义: 假设UR=130bpm(460ms)无AVN下传时,最大心室率=UR=130bpm有AVN下传时,如下传的AV间期较PAV缩短30ms 在A-A间期状态时如连续下传则起搏心房率仍然可维持130bpm(460ms),起搏器自律性间期,A-A 与 V-V 计时间期比较,AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP,AV间期 安全起搏间期 低限频率间期 心房逸搏间期 心房不应期 心室不应期 上限频率间期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,延长,缩短,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVA
8、RP,PVARP,小 结,起搏器不应性间期,起搏器不应性间期,心脏不应性： 1.定义：是指心脏发生一次兴奋后，短时间内不再有反应的特点，这一特征持续存在的时间称为“不应期” 2.意义：避免心脏持续兴奋呈强直状态，以保证心脏收缩和舒张的节律性。,心脏不应期 1.绝对不应期：发生在心脏兴奋后不应期的早期，此期心脏对任何刺激均无反应2.相对不应期：心脏兴奋性逐渐恢复，但需要高于兴奋阈值的刺激才能引起反应,起搏器不应期 1.空白期：在起搏或感知事件之后，对任何刺激信号或事件无反应2.警觉期：空白期之后，对刺激或事件可感知，无反应。,起搏器不应性间期,VVI / 60,空白期,单腔起搏器不应期：,起搏器
9、不应性间期,VVI / 60ppm,心室不应期,单腔起搏器不应期：,意义：单腔起搏器不论VVI还是AAI，不应期的作用是避免对T波或QRS波的过感知，重整基础起搏间期，导致起搏间期或逸搏间期延长,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期）,AP,VP,心房不应期 （房室间期）,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期） 心室后心房不应期（PVARP）,心室后心房 不应期 (PVARP),AP,VP,心房不应期 ARP （房室间期 AVI）,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期） 心室后心房不应期（PVARP）,心室后心房 不应期 (PVARP
10、),AP,VP,心房不应期 ARP （房室间期 AVI）,心房总不应期,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期） 心室后心房不应期（PVARP）,心室后心房 不应期 (PVARP),AP,VP,避免心房电极感知 远场R波或V脉冲、逆传P波、提早P波触发AV间期、心室快速跟踪,心房不应期 ARP （房室间期 AVI）,心房总不应期,起搏器不应性间期,心室后心房 不应期 (PVARP),AP,VP,心室不应期 (VRP),心房不应期 ARP （房室间期 AVI）,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期） 心室后心房不应期（PVARP） 心室不应期,起搏器不应性间期,心室后心房 不
11、应期 (PVARP),AP,VP,心室不应期 (VRP),心房不应期 ARP （房室间期 AVI）,双腔起搏器不应期 心房不应期（房室间期） 心室后心房不应期（PVARP） 心室不应期,用来防止如 T 波感知之类的自抑制,起搏器不应性间期,空白期：不应期的最开始部分 - 不能感知,AP,VP,AP,心室后心房空白期 (PVAB),心房后心室空白期,心室空白期 （不可程控）,心房空白期（不可程控）,VP,双腔起搏器不应期,起搏器不应性间期,双腔起搏器不应期 有四个空白期： 心房空白期（不可程控）： 范围：50-100ms 意义：避免心房电极感知到自身的起搏脉冲或P波（自身的或夺获的,起搏器不应性
12、间期,A,V,双腔起搏器不应期 有四个空白期： 2. 心室后心房空白期（PVAB）： 范围：220ms 意义：避免心房电极感知远场的心室脉冲或R波.,起搏器不应性间期,A,V,双腔起搏器不应期 有四个空白期： 3. 心房后心室空白期： 范围：28ms，可程控 意义：避免感知远场的心房起搏脉冲（不会感知到发生在AV间期早期的室早，不会发生自身心房远场感知）,起搏器不应性间期,A,V,双腔起搏器不应期 有四个空白期： 4.心室后心房空白期： 范围：可程控 意义： 避免感知心室起搏脉冲或R波（自身的或夺获） 避免感知逆传P波，引发PMT,起搏器不应性间期,A,V,肌电位引起PMT,PMT形成的条件,
13、双腔起搏器不应期 交叉感知窗： 范围：110ms 意义：交叉感知窗感知到信号后，为避免对心室抑制产生长间期带来的危害，于110ms发放心室脉冲 表现：AV间期缩短至110ms心室安全起搏,起搏器不应性间期,AP,VP,A,V,DDD 60 / 120,110 ms,落在心室不应期内,PVC,心室波上有心室脉冲信号，与心房刺激信号间距为110ms,起搏器不应性间期,预防交叉感知方法,降低心房输出（振幅和/或脉宽） -不易被心室电极感知 降低（增加数值）心室灵敏度 -不易感知远场的微小信号 设置双极 -不易感知远场信号 增加心房后心室空白期 使心房的刺激信号落在心室不应期,AP,VP,起搏器不应性
14、间期,AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP,AV间期 安全起搏间期 低限频率间期 心房逸搏间期 心房不应期 心室不应期 上限频率间期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,延长,缩短,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,小 结,起搏器传导性间期,起搏器的传导性主要通过双腔起搏器的传导间期体现 起搏器房室传导的模式决定于房室结自身传导与起搏器传导的竞争： AP-VP，AP-VS，AS-VP，AS-VS模拟房室结的递减性,起搏器传导性间期,心脏房室间期 范围：120-200ms 特点：递减性 表现：文氏传导2:1传导三度AV
15、B,起搏器房室间期 范围：可程控 特点：通过不应期模拟 表现：文氏传导2:1传导三度AVB,起搏器传导性间期,起搏的或感知的心房激动开始至起搏心室激动开始 起搏房室间期(PAV) 感知房室间期(SAV),起搏器房室间期（AV delay）：,起搏器传导性间期,1. 心房起搏，心室起搏 (AP/VP),双腔起搏的四种形式,自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏P波 自身PR间期长于起搏器设定AV间期-起搏QRS波,起搏器传导性间期,自身心房率慢于起搏器设定频率-起搏P波 自身PR间期短于起搏器设定AV间期-下传QRS波,2. 心房起搏，心室感知 (AP/VS),双腔起搏的四种形式,起搏器传导性间期,
16、3. 心房感知，心室起搏 (AS/ VP),自身心房率快于起搏器设定频率-自身P波 自身PR间期长于起搏器设定AV间期-起搏QRS波,双腔起搏的四种形式,起搏器传导性间期,4. 心房感知，心室感知 (AS/VS),自身心房率快于起搏器设定频率-自身P波 自身PR间期短于起搏器设定AV间期-下传QRS波,双腔起搏的四种形式,起搏器传导性间期,上限跟踪频率（UTR）文氏点,起搏器按传感器的指令发放脉冲的最短间期（最高频率） （AAIR、VVIR 模式）,VVIR / 60 / 120,下限频率间期,空白期/不应期,上限频率间期,1000 ms,500 ms,起搏器传导性间期,文氏现象：TARP P
17、P间期 UTR,DDD 窦性频率 = 109 bpm (550) LR = 60 bpm (1000) UTR = 100 bpm (600) SAV = 200 ms PAV = 230 ms PVARP = 300 ms,上限跟踪频率,下限频率间期,PVARP,AS,AS,AR,TARP500ms,SAV,SAV,PVARP,P 波阻滞,TARP,VP,VP,1000 ms,TARPPP间期: 文氏,600 ms,PVARP,AS,TARP500ms,SAV,VP,起搏器传导性间期,DDD / 60 / 120 SAV = 120 ms PVARP = 300 ms,TARP=420ms,
18、480ms,文氏现象：TARPPPUTR,起搏器传导性间期,2:1 阻滞：,TARPPP: 2:1 心室率将达不到UTR,上限跟踪频率130bpm,下限频率60bpm,P 波阻滞 2:1点,AS,AS,AR,AR,AV,PVARP,AV,PVARP,TARP500ms,TARP500ms,VP,VP,400 ms,P 波阻滞 2:1点,450 ms,窦性频率 = 150 bpm (400 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms),1000ms,起搏器传导性间期,TARPPP间期UTR,2:1 阻滞,DDD / 60 / 12
19、0 / 310 SAV150ms TARP460ms PP 440ms UTR500ms,blocked,blocked,blocked,blocked,blocked,起搏器传导性间期,上限跟踪频率间期 心房总不应期-文氏现象,PVARP,AS,AS,AR,TARP500ms,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,TARP,TARP,VP,VP,VP,AP,600 ms,上限跟踪频率间期 心房总不应期 - 2:1 阻滞,起搏器传导性间期,模式转换频率(170bpm)：不跟踪,跟踪,转换,起搏器传导性间期,AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP,AV间期 安
20、全起搏间期 低限频率间期 心房逸搏间期 心房不应期 心室不应期 上限频率间期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,延长,缩短,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,PVARP,小 结,自动化的起搏间期,.优点 减少起搏器综合征 减少起搏引起患者的不适感 节能 .种类 窦性心律（滞后频率、窦房结优先区） 起搏节律（自主心率触发、固定间期搜索）,窦房结优先功能,窦房结优先功能,窦房结优先功能,固定滞后频率的窦房结节律优先,逸搏间期(R-S) 起搏基本间期(S-S),60ppm （1000ms）,50ppm （1200ms）,动态滞后频率的窦房结节律优先,窦房结优先
21、功能,Rate,Intervention rate,Detection OFF rate Lower Rate,Atrial rate,Physiological rate with detection hysteresis band,Atrial pacing,Phys. rate increase : 2 ppm/beat,Detect rate decrease: 0.5 ppm/beat,窦房结节律优先,实际心房率,动态滞后率,房室结优先传导功能,目的：减少心室起搏 方法（1）延长AV间期（2）改变起搏模式：AAI、AAIsafeR、MVP,程控延长AV间期 AV滞后功能,在经起搏器房
22、室传导一定时间后，原AV间期延长成为滞后的AV间期，鼓励房室结优先传导,房室结优先传导功能,持续一定时间后,预防和终止PMT,PMT自动化终止示意图,DDD / 60 / 120 / 300 PMTI on,PMT反应: 终止发作,AP,VP,PAV,PVARP,DDDR / 60 / 120,VP,VP,房颤,PAC或窦P,AP,AP,无SV-PVARP者, 心率增快时如有自身心房激动,落在PVARP的可能性大,从而发生心房竞争,易引起房性快速性心律失常,PAV,PVARP,非竞争性心房起搏,AP,VP,DDDR / 60 / 120,VP,VP,PAC或窦P,AP,有SA-PVARP者,
23、心率增快时如有自身心房激动,落在PVARP的可能性小,不会发生心房竞争, 不会引起房性快速性心律失常,VP,AP,VP,AP,非竞争性心房起搏,频率骤降反应治疗,频率骤降反应(Rate Drop Response)程序: 1. 起搏器检测到心率的突然下降(初次检测周期) 2. 起搏器继续检测到心率的下降(确认检测周期) 3. 起搏器发放高频脉冲起搏刺激(非低限或高限频率) 4. 刺激频率逐步下降至检测到正常窦性心律后停止,起搏器可鉴别频率骤降和运动后的 心率下降以及睡眠中的低心律,频率骤降反应,初次检测,确认检测,RDR启动,高频起搏,小 结,小 结,一、起搏器的自律性间期 二、起搏器的传导性间期 三、起搏器的不应性间期 四、自动化功能与间期,
