1、两种特殊的脑性低钠血症 SIADH和CSWS,前言,多种疾病，尤其是颅内疾病时均可伴有低钠血症。目前已认识到脑性低钠血症主要与ADH（抗利尿激素）及ANP（心房利钠肽）的分泌异常有关。,抗利尿激素分泌不当综合症 (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH),1957年， Schwartz首先提出。2位支气管肺癌患者合并有稀释性低钠血症，其中一位存在高血容量，经限制液体后低钠血症矫正，推论病人体内存在ADH的不适当分泌。 1967年，Bartter、 Schwartz提出本病的诊断标准。,发病机制,确切的
2、发病机制尚未完全明了。但常与多种疾病过程中引起中枢神经系统和下丘脑功能紊乱有关。 正常：血浆渗透压 ADH 远端肾小管、集合管重吸收水分,发病机制,SIADH时 血ADH 系疾病或药物诱发垂体释放过多及异位的ADH产生增多，当ADH分泌不受正常渗透压反馈机制调控时，远端肾小管、集合管重吸收水分导致细胞外液容量扩张，引起稀释性低钠血症。,病因,按小儿时期发生频度由高到低排序 中枢神经系统疾病：脑膜炎、创伤、出血、肿瘤等 肺部疾病：重症肺炎、结核、急性呼衰、哮喘等 周围神经疾病:格林-巴利综合症、婴儿肉毒中毒 恶性肿瘤:非霍杰金氏病，胸腺瘤；Ewing, s肉瘤。,病因,围手术期 正压机械通气 化
3、疗药：长春新碱、长春花碱 新生儿，如生后窒息、呼吸骤停、颅内出血、凝血障碍,临床表现,临床症状的出现与低钠血症的发生速度有关 12h内出现低钠血症者为急性型，可有症状表现，血清钠急速降130mmol/L以下可伴抽搐 血钠降至95 109mmol/L，且持续3d可引起不可逆性脑损伤。 新生儿由于ADH分泌的急剧增加，可致脑水肿，造成新生儿脑组织损伤,临床表现-SIADH的四大特点,正常血容性低钠血症 低血清渗透压 不适当的高尿渗透压（2501400mOsm/kg) 尿量过少,临床表现,尽管血浆渗透压低，但尿并未被最大程度地稀释(100mOsm/kg，通常在2501400 mOsm/kg )，尿钠
4、 20mmol/L 低尿酸（4mg/dL)是最有诊断价值的线索。 尿渗透压可高于血渗透压，但一般血BUN和Cr正常。肾小球滤过率正常 水负荷试验显示水排泄障碍,低钠血症,无低血容量 无水肿 无肾功能衰竭 无药物所致水分泌过度 无内分泌功能障碍,初步考虑SIADH,诊断,有抗利尿作用的药物,吗啡 巴比妥类 抗肿瘤药 卡马西平 烟碱,Kcriyehk提出诊断标准,低钠血症：血钠130135mg/dL 低渗透压血症：血浆渗透压270mg/dL 同时存在尿钠排泄增多，尿钠 3040 mmol/L；以及尿渗透压反常性升高，尿渗透压大于或两倍于血渗透压 临床上无脱水或水肿 心、肝、肾、肾上腺皮质及甲状腺功
5、能正常,水负荷试验若患者血钠 124mmol/L且临床无明显低血钠症状，令病人快速饮入20ml/kg水（最大量1500ml）,若在后续的4小时排出的尿量不足饮入量的65，或在5小时内无法排出引入量的80的尿，即可诊断SIADH。不适用于急性颅内疾病患者,其它诊断方法,其它诊断方法,ADH浓度的检测：通常低钠血症患者的ADH水平很低，往往检测不到 在SIADH时，患者ADH水平常较高,鉴别诊断,全身性疾病：心力衰竭、肾病综合症、慢性肝病、腹水型肝硬化、失钠性肾炎：但常有浮肿、尿钠低、尿醛固酮高。SIADH无此表现。 内分泌疾病：糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减低、钠丢失所致低血钠、慢性肾上腺皮质功能
6、减退症,鉴别诊断,药物：患者擅自应用利尿剂 其它中枢性低钠血症：脑性耗盐综合征（CSWS） 周期性促肾上腺皮质激素、ADH分泌过多症（PAAHS),治疗,注重原发病的治疗 连续限水：成人5001000ml/d，儿童40 60ml/kg/d，直至血钠浓度正常。对较严重、有症状的低血钠病人，可缓慢输注高张氯化钠溶液，同时给予快速利尿剂（如速尿等）。注意密切监测血钠水平，否则倘使血钠升高过快，则有引起神经脱髓鞘之虞，通常每天血钠升高的速率不宜超过8mmol/L。,治疗,其它：如锂、四环素类药物、尿素、血管加压素抑制剂等均有报道，但疗效尚未肯定,脑性耗盐综合症 （ cerebral salt wast
7、ing syndrom,CSWS),1950年，Peter等首先提出 发现三位CNS疾病患者，共同特点：低血钠（120mmol/L）排钠过多对盐份补充反应良好,脑性耗盐综合症 （ cerebral salt wasting syndrom,CSWS),此类患者具有完整的下丘脑-肾上腺轴 推测与直接作用于肾小管的神经发生缺陷有关,脑性耗盐综合症 （ cerebral salt wasting syndrom,CSWS),自从Schwartz提出SIADH后，一度将CNS疾病伴发低钠血症均归为此症但14%的病人无法证实ADH的异常分泌,脑性耗盐综合症 （ cerebral salt wasting
8、 syndrom,CSWS),1981年，Nelson等报道12位符合SIADH实验室诊断标准的颅内疾病患者， 10例伴有血容量明显减少。 支持原来的CSWS诊断,脑性耗盐综合症 （ cerebral salt wasting syndrom,CSWS),他们强调在限液治疗前必须重视病人的体液状态， 并指出如对血容量减少的病人限液，可使血液浓缩，增加血液粘滞度，并可能损害脑灌注。,脑性耗盐综合症 （ cerebral salt wasting syndrom,CSWS),Wijdicks等发现21位动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的病人，11位出现血容量下降10，10/21例存在负钠平衡， 6/21
9、例伴有低钠血症，其临床表现与实际的SIADH不相符。 2001年，Petra等报道了一名4岁半脑外伤患儿存在低血钠和脱水，血中ANP水平增高，支持CSWS诊断，该例对补充水及盐份反应良好。,发病机制,尚不十分清楚，考虑与下列因素有关：ANP ：主要有利尿、扩张血管、抑制肾素和醛固酮分泌等作用。注射后可使尿钠增加30倍，尿量增加10倍。颅内疾病时，在某些情况下可能打乱了脑对ANP分泌的调控作用，使得血中ANP水平明显升高。,发病机制,脑性利钠素（BNP) ：主要起源于心室，由于心室内压力升高或受牵拉而释放，生理效应与ANP相似。 目前对BNP、CNP作用的临床研究尚少。 哇巴因化合物（OLC)
10、其它可能的介质：如缓激肽、催产素、肾上腺促皮质激素等可产生类利钠素的作用，但其在CSWS中的作用有待进一步研究,发病机制,直接神经效应：急性脑损伤后，有可能使支配肾脏的交感神经活性降低，有暂时性的交感神经抑制。,病因,闭合性头部创伤 神经系统手术：颅骨重塑术及垂体活检术 肿瘤 颅内感染 无神经系统异常的其它疾病,临床表现,主要有低血容量和低钠的表现 低血容量：厌食、恶心、呕吐，表情淡漠，乏力，直立性头重脚轻和晕厥 低钠血症：表现同SIADH，但多数无症状。 体征方面，直立性低血压，少见浮肿，眼眶凹陷、粘膜干燥，无腋下流汗及心悸。体重降低是血容量下降的特征。 实验室检查提示出入量的负平衡、肺动脉
11、楔压8mmHg、中心静脉压6mmHg。,CSWS与SIADH的鉴别,1、首先应除外可能引起低钠的医源性因素， 2、细致而完整的体格检查和实验室评估对于两者的鉴别非常重要。表一 3、应用同位素稀释测定法可得知患者的体液状态，如血浆容积减少至35ml/kg或全血容积减至60ml/kg以下时，均可诊断CSWS。 4、血清ADH、ANP浓度不能鉴别SIADH及CSWS。,表一CSWS与SIADH的鉴别,CSWS,SIADH,*血容量 *净钠盐丢失 正常 盐平衡 负 可变 脱水的症状、体征 有 无 体重 或无变化 PCWP 或正常 CVP 或正常 红细胞压积 或无变化 血BUN/Cr 正常 血浆渗透压
12、或正常 血清蛋白质 正常 血钠浓度 尿钠浓度 血钾浓度 或无变化 或无变化 血清尿酸浓度 正 常 血浆肾素活性 血浆醛固酮水平 正常或,CSWS的治疗,治疗的目标是补充体液和维持体内电解质正常。 1、NS或高张盐水（3氯化钠溶液），或口服盐水。 2、有文献指出，肾上腺糖皮质激素可直接作用于肾小管，促进钠盐的重吸收。有报道应用氟氢化可的松治疗取得良好效果。,CSWS的治疗,3氯化钠溶液的应用指征是病人有严重低钠血症（120mmol/L）伴有急性症状如抽搐、意识不清等时。 每天所需钠量应根据尿钠及尿量来估算。一般提升血钠的速率最好控制在0.7mmol/L/h，一天最大矫正量在20mmol/L以下。血钠达到125130mmol/L时宜停用高张盐水。 另一种观点是，一天最大矫正量在12mmol/L/h，以期尽快缓解急性缺钠症状。,结语,值得注意的是，SIADH和CSWS在临床上并不能截然分开，需要细致的分析和动态的临床观察，才能作出更切合实际的判断，继而施行合理的治疗。另一方面，更为敏感和特异的监测指标有待于发现。,谢谢,
