1、博士肛肠专科医院 出院记录姓名：黄智 性别：男 年龄：19 岁 科别：肛肠科 床号：15 住院号：200700062入院时间：2017-06-11 10:10 出院时间：2017-06- ？ 08:00 住院天数： ？ 天入院诊断：1.肛瘘 2.肛乳头肥大 3.内痔入院情况： 患者自述于 2月前因食辛辣食物后出现肛门肿块疼痛，继而肿块破溃反复间断流脓水，一直未予治疗，1 日 1次大便，质软成形；病期中无发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及停止排气排便等症状伴随。今为求进一步诊疗遂来我院就诊。门诊以“1、肛瘘 2、肛乳头肥大 3、内痔“收入我科入院治疗。病期，精神、饮食、睡眠可，大小便正常
2、，体力体重无明显改变。既往体健，否认输血史；否认外伤史； 否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。2、PE:T:36.1，P:70 次/分，R:18 次/分，BP:110/70Hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。截石位：1、视诊：肛门发育正常，11 点位肛缘距肛门约 4cm可见一黄豆大小溃口；2、肛门指诊：肛门括约肌肌力正常，11 点可触及一条索状通向肛内，按压可见脓性分泌物溢出，8 点齿线处可触及肿物，质韧、活动度小，齿线上 1
3、、3、7、9 点直肠粘膜肥厚，质软，指套无血染。3、肛门镜检：齿线处 8点可见乳白色肿物， 1、3、7、9 点齿线上可见0.60.9cm、0.50.7cm、0.80.6cm、0.70.5cm 暗红色肿物，肿物表面无破溃，与周围组织境界清楚，质韧，活动度小、无压痛。 3、化验：血常规：白细胞数目 5.9109/L、淋巴细胞 2.4109/L、中性粒细胞数目 3.1109/L、血红蛋白 146g/L、血小板数目 310109/L；凝血四项：凝血酶原时间 14.0s、活化部分凝血活酶时间 30.0s、凝血酶时间 11.4s、纤维蛋白原3.1g/L；血糖、血脂、肝肾功能：空腹血糖 5.2mmol/L、
4、总胆固醇 3.4mmol/L、甘油三酯0.6mmol/L、高密度胆固醇 0.85mmol/L、低密度胆固醇 2.5mmol/L、谷丙转氨酶 14.5U/L、谷草转氨酶 8.9U/L、总蛋白 60g/L、白蛋白 34g/L、总胆红素 2.6umol/L、直接胆红素 2.5umol/L、谷氨酰转肽酶 26U/L、尿素 2.6mmol/L、尿酸 356mmol/L、肌酐 110mmol/L、 ；输血四项：TP(-)、丙肝抗体（-） 、人免疫缺陷病毒抗体（-） 、乙肝表面抗体（-） ；尿、大便常规：尿比重 1.030、尿胆原（+） ；心电图：1、窦性心率 ；5、既往史：体健。饮食可，小便如常，体力及体
5、重无明显改变。2、预防接种按时完成；否认输血史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。否认糖尿病、心脏病病史。诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于 2017年 06月 11日行“混合痔外剥内扎术+直肠良性肿物切除术+内痔硬化剂注射治疗+肛周美兰神经阻滞治疗” 出院时情况：患者术后恢复良好，换药时切口敷料完整在位，创面肉芽组织新鲜，无水肿，无渗血，无脓性分泌物渗出。今日患者要求出院予以办理。调整饮食，适量食用水果、蔬菜，禁食辛辣刺激食物，保持大便柔软、通畅；出院 3-5天后本科复诊，如有病情变化，及时就诊。出院诊断：1.混合痔 2.肛乳头肥大出院医嘱：1.清淡饮食，注意休息 2.保持大便通 3.不适随诊 出院记录时间：2017 年 06月？ 日 08 时 00 分 医生签名：张*
