1、黄煌教授经方临证经验总汇黄煌教授临证思维特点探析温兴韬 1,杨大华 2 (1 安徽省郎溪县中医院,安徽郎溪 242100;2 江苏省东海县温泉医院,江苏东海 222300)关键词:临床经验;思维特点;经方; 方证;药证中图号: 25 文献标识码: 笔者在南京进修期间,有幸随南京中医药大学黄煌教授侍诊。兹就本人侍诊的切身体会,对黄老师的临证思维特点作一探析。1 以经方为本,注重加减黄老师用经方注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨,药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤 3 剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆
2、散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。2 坚持六经辨证黄老师认为中医的辨证体系虽多,但对学习运用经方来说,还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药,不揣度用药,即所谓
3、“有是证用是药”。经文中多半是对病证的直接描述,几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细,但四逆散证亦可见此脉,不可因此而用附子。亦不可一见项背强 便加葛根,所谓“但见一证便是” 不可机械地去理解。再如经文中常提到悸,而仲景或用黄连,或用龙骨牡蛎,或用桂枝、茯苓,都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状,如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义,而对正确应用经方却有着极大的价值,这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满,按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些
4、症状含义,并能在临证时准确识别,选方用药才不致误入歧途。3 明辨方证药证药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,黄老师使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,而黄老师认为两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见
5、心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。4 强调体质辨证不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。黄老师经过长期的临床研究,发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的 5 种体质类型,即“桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质”。体质的识别,主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、
6、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。5 重视运用腹诊腹诊是中医四诊的重要组成部分,不可偏废。在仲景原文中,可以看出不少腹诊内容,历代名医亦有阐述。黄老师临证时注意运用腹诊,他认为通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等,都只有*腹诊才能做出正确的诊断和鉴别;而且腹诊还具有客观性强、重复性高的特点,可补舌诊、脉诊之不足。黄煌教
7、授学术思想述要杨大华,杨健 (南京中医药大学成人教育学院 ,江苏南京 210029)摘要:黄煌教授是知名中医学者 ,对中医学许多问题都有独到见解。通过对黄教授在行医理念、仲景学说的治学观、体质辨证、辨证精神、中医学的定位和学习等方面进行论述,冀以全面反映其学术思想。关键词:黄煌;行医;方证相应;体质辨证;辨证精神中图号: 249.7 文献标识码: 文章编号:1009-3222 黄煌先生为我校教授,江苏省名中医。多年来潜心研究中医各家学说,尤精于经方医学。先生在学术上硕果累累,所著中医十大类方 、 张仲景 50 味药证 、医案助读等影响深远,并风靡海外。现就先生学术上主要思想作一概括整理,与同道
8、共享。1 关于行医做疾医,做上工,做临床家黄教授认为,医生是高尚职业,以解除病人疾苦为己任。因此,要么不做医生,要做就做个名医,而不是庸医。做名医,除了要有高尚的医德外,更要在医术上精益求精,永不满足。除了吸收传统医学精华外,还要学习现代医学知识。他的老师叶秉仁先生曾说过:科学无国界,治病在疗效。基于此他提出中医临床应当遵循“诊断要现代的,用药是天然的,服务是社区的,观念是整体的”这一原则。先生还把中医界划分为四大类人,一类为文化型,一类为江湖型,一类是商贾型,一类为学者型。他推崇学者型中医,呼吁更多的人做学者型中医。对江湖型中医则深恶痛绝,认为正是这些人把中医搞得乌烟瘴气。 “祖传秘方”及虚
9、假广告,到处蛊惑视听,严重损害中医在广大人民心目中的形象,必须大力讨伐。在历代的临床家中,先生最推崇经方家。诸如范文虎、曹颖甫、舒驰远、陈修园等,并认为他们是中医临床的中流砥柱,其学术经验值得继承。为此他专门就经方家的学术思想作了如“经方家的医学”、 “经方家的魅力”等专题讲座。2 关于仲景学说方证相应是仲景学说的精华仲景学说开创了辨证论治的先河,是理法方药紧密结合的典范,仲景方被誉为后世方书之祖。黄教授潜心研究仲景学说多年,认为仲景学说是中医学的精华,而方证相应则又是仲景学说的精华,是重中之重。他倡导方证辨证,认为中医学的辨证方法虽然很多,但不论是六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,
10、还是后世占主流的脏腑经络辨证,最后还是要落实到具体方药上来。毕竟作为临床医生,面对病人最终开出的还是“方”,把方与证紧密结合,形影不离,研究方证之间的内在的有机的必然联系,这是方证辨证研究任务所在。他把桂枝汤比作箭,把桂枝汤证比作箭靶,有桂枝汤证而不用桂枝汤,则非其正治;而用桂枝汤却无桂枝汤证,则又是无的放矢,只有二者相结合才是弹无虚发,百发百中。他认为临床用方要寻必见证,治疗要选必用方,必见证+必用方= 必效。方证辨证始创于仲景,观仲景方不难发现,方与证相应者服用后每每一剂知,二剂已。经方大师胡希恕曾说过“方证是八纲六经辨证的继续,亦是辨证的尖端”1。先生很推崇这一观点。偏离方证辨证 ,研究
11、仲景学术则极易流向误区,这是方向所在。3 关于体质辨证着眼于病的人,而非人的病黄教授临床很重视体质辨证,他探求病人的体质与用药之间的关系,发现某些体质的出现与用药有明显的联系,即用该药时出现的某种体质表现多于其他体质。在此基础上,为了便于理解与研究,他提出了“柴胡体质” 、 “黄芪体质”、 “桂枝体质”等概念。另外 ,对于临床某些特异性体质与用药关系,他又提出了诸如“柴胡带”、 “大黄舌”、 “附子脉”、 “芍药足”等作为体质辨证的重要补充。这些内容多体现在中医十大类方一书中。黄教授通过中医与西医的比较得出“西医治人的病,而中医治病的人”的观点。他认为中医学强调整体观念,着眼于人,即首先把病人
12、作为一个人来看待,然后再从患病的角度去认识。只注重病名与患病部位,那是片面地、孤立地看问题,不足为取。既然着眼于具体的人,那么病人的临床表现除了症状以外,肤色、舌、脉、腹诊等都是非常重要的临床资料,其价值有时甚至高于症状。其中,病人的精神状态更为重要,如大黄证的精神兴奋,附子证的精神萎靡,这些都是望诊目标所在。他强调“不要在病名上寻找枝叶,要在病人身上探求选方用药的真正依据”。4 关于辨证精神多注重是什么,少谈些为什么黄教授认为辨证要着眼于“是什么”,而少讲些“ 为什么”。他说,观伤寒论 、 金匮要略便可发现,仲景示人方药而不言药理,出脉证却少言病理,只告诉人什么情况下用什么方。对于“为什么”
13、的问题,只要治好了病,怎么解释都可以。而且就解释而言,各家有各家的观点,有时还相互对立,彼此矛盾,在认识上很难达成一致。因此,不妨先将其暂时放一放,少些争论,多些实践。他十分反对所谓的“医者意也”,认为这是主观唯心主义,是玄学。他常说仲景言“观其脉证,知犯何逆,随证治之。 ”2这是仲景教给我们宝贵的辨证宗旨,应当牢记在心。是“观”脉证,不是“想”脉证;是随“证” 治之,不是随“ 想”治之。医学是科学,是技术,不是艺术。它不强调个人风格,不强调想象力,不应当存在“想当然,想必是”这些唯心主义色彩。另外,对于象“吃什么来补什么”这些属于民俗文化的东西,作为医生,我们也不应该轻率地相信,当以临床实证
14、为凭。5 关于学习中医中医学有很多黑洞,要精鉴确识,择善而从黄教授通过对各家学说的研究,发现中医学浩瀚的古籍理论中存在许多不实用的玄学。其间有许多书不是临床家所写,有些书也只是古人寻章摘句,随文衍义,加之自我想象而成,纯属闭门造车。这些都给后人学习与研究带来诸多困惑。他把这些对指导临床意义不大、甚至有害的玄学称为中医理论上的“黑洞”。 “黑洞”一词本是天文学概念,黄教授借用这一词旨在说明这些理论很容易引起人的兴趣,从而吸引学习者全身心地投入研究,可最终才发现对提高临床辨治能力毫无增益。皓首穷经,到头来所学皆非,而精力和时间却又被这些玄学吸得一干二净,这不是“黑洞”又是什么? 基于此 ,他强调中
15、医大学生要有精鉴确识的本领 ,练就一双火眼金睛去择善而从。古人的东西并非一切都是好的。他说:学术上的继承非同遗产那样什么都要保留,它需要批判,需要扬弃,需要有否定精神与怀疑勇气。6 关于著书立说不求其全,但求其真基于中医学古代文献玄学黑洞的流弊,黄教授严格端正自己的写作态度。他常说“我不求其全,但求其真”。 “不求其全” 就是在写作内容上不追求 “百科全书” 、 “大全”之类大部头著作。 “求全”是一种美好心愿,但“ 全” 也是相对性的 ,与其为求全而七拼八凑 ,反不如实在些好。 “全” 不等于完美,艺术上的完美有时通过不全得以表现,比如断臂的维纳斯。在全与完美这一点上,学术与艺术有时是相通的
16、。当然,历史上也不乏优秀的大部巨著,但多为集体写作,此又当别论。关于“但求其真”, 黄教授认为著书立说属“ 立言”之事,是传播学术之举。因此,一定要求“ 真”,而且要有自己的东西,否则对他人的危害极大,说假话的学风是万万要不得的。他十分推崇王清任的医林改错,是书虽薄,却方方俱是来自实践,是“不求其全,但求其真”的典范。其实,中医十大类方在写作上又何尝不是遵循这一思想呢!方取十类,不求其全,但内容朴素,取材有据,实实在在,毫无虚言玄理。7 关于中医定位中医学是一部史,要放到历史长河中去认识中医学到底该如何定位?对此,黄教授认为要借助唯物史观来认识,不能割裂历史孤立评论。他常说:中医学是一部史。是
17、的 ,中医学从她形成开始,迄今已发展几千年了。要想正确地、完整地认识中医,必须把她放到历史长河中去,在历史这一大背景下才能正确定位。在不同的历史时期,中医学以不同的形式表现自己,换言之即被打上不同的历史烙印。诸如汉唐医学的朴实,明代医学的玄学化,清代医学的儒学化等等。各个时期政治、经济、文化乃至社会心理在中医学里多少都有所折射。因此,有时也要将中医学作为一种社会现象来看待。从多角度、多层面、多阶段去认识,才能避免“不识庐山真面目,只缘身在此山中”的感叹。研究中医学要跳出单纯的学术圈子,才能透过其神秘外衣,直视其真正学术价值。8 关于治学座右铭勤求古训,博采众方,择善而从,随俗而变和书品一样,先
18、生的人品也非常朴实无华,不尚空谈。当问及他的治学格言时,他说:“我的治学座佑铭是 16 字方针,勤求古训 ,博采众方,择善而从,随俗而变。 ”并说:“前两条是继承张仲景的,择善而从 则是对医圣的补充,现实中并不是什么古训都要继承的。 择善是以能否增强辨治能力,能否提高临床疗效为取舍标准的。至于随俗而变, 读一读扁鹊传就知道了。 ”是的,扁鹊的确可算上随俗而变的典范,做医生毕竟不能脱离所处的时代和环境而孤立存在,处于特定时空不随俗而变能行吗?那么何谓随俗而变呢?我的理解是:紧跟时代步伐、适应所处环境而作出的自我调整就是随俗而变。另外,先生还十分强调要有学术个性,提倡自主性、独立性、求异性、主动性
19、、开拓性,并认为这是学术创新的前提所在。黄教授的学术思想是多方面的,由于笔者学习得不够深入,故只能作以上概述,难免有挂一漏万之憾,愿同道们能窥斑见豹。黄煌对大柴胡汤的认识及应用黄煌教授,多年来潜心于伤寒杂病论的研究。他重视方证相应,药证相应,体质辨证,拓展了证的内涵,使各方证、药证具体到“病的人”,真正体现出中医的整体辨证观。笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗各科疾病且屡获良效,兹就黄煌教授对大柴胡汤方证的认识和运用介绍如下,以窥其学术思想之一斑。一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上。黄教授认为,这种归纳比较笼统、简单,初学者不易掌
20、握和运用,强调应从多方面规定大柴胡汤的方证,以指导临床应用,提高判定方证的准确率。对此归纳如下几点:1 体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。2 主诉证。发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。3 舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。4 腹证。 伤寒杂病论有关
21、大柴胡汤腹证的描述是“心下急” 、 “心下痞硬 ”、 “按之心下满痛”。 “急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。5 结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上
22、方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证) 从证(主诉证), 或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下 ,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变 ,慧心独运。此介绍黄教授运用大柴胡汤验案 3 则,以示其用。1 高脂血症 田某,女,45 岁,2002 年 7 月 4 日初诊。主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高 1 个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑 ,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便 3 日4 日 1 行,干结难解,小便黄,
23、舌红,苔黄偏干,脉弦。1 个月前体检发现 CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊: 上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。处方:柴胡12g,黄芩 10g,制半夏 10g,白芍 10g,制大黄 10g,生姜 3 片,红枣 6 枚。日 1 剂,水煎服。两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L 。按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对
24、于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。黄教授曾指出伤寒杂病论中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。 伤寒杂病论中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒” 也非单纯的畏冷一症,“ 寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“ 往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒” 一症有别。 “炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。上述二症即为我们现代理
25、解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。2 慢性胆囊炎 杨某,女,36 岁,2002 年 9 月 21 日初诊。患者 3 年前出现右上腹部疼痛,行B 超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1 个月而就诊,诊见:形体中等 ,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日 2 次3 次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡 12g,黄芩 10g,制半夏 10g,枳实 10g,白芍 10g,制大黄 5g,生姜 3 片,红枣 6 枚。7
26、 天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日 1 次,继以原方服 14 剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。3 胃大
27、部切除术后倾倒综合征 贾某,男,54 岁。2001 年 6 月患胃癌,行胃大部切除术,并 3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于 2001 年 10 月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整 3 个月后,诸症明显缓解,体重增加了 2kg,其后患者间断服用上方,至 2002 年 9 月 19 日复诊:诉 10 来大便 3 日4 日 1 行,干结难解,脉弦细。腹诊: 心下痞硬 ,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡 6g,制半夏 10g,黄芩 6g,党参 10g,枳壳 10g,白芍 12g,干姜 6g,肉
28、桂 5g,制大黄 5g,生姜 3 片,红枣 10 枚。日 1 剂,水煎服。患者服药 7 剂后告之上述症状均明显缓解。按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。黄煌教授对白虎汤的认识与应用南京
29、中医药大学黄煌教授，多年来潜心于伤寒论 、 金匾要略的研究。他重视方证相应、药证相应，主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌教授对白虎汤的认识与应用经验介绍给读者。1白虎汤的方证白虎汤历来被广泛应用于治疗温热病。对于白虎汤的适应证，虽历代医家认识不一，但一般均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄教授认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤汤证，必须要了解石膏证与知母证。11 石膏证 根据伤寒论 、 金匾要略原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配
30、麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿;大剂量多为 0.5kg，主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出;大渴，为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不是象白术、茯苓、泽泻证的口渴，而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于白瘦之人身热汗出之时。所以，黄教授认为使用石膏的客观指征为:形瘦面白，皮肤粗糙; 舌面干燥，舌苔薄;脉形大，有时重按少力 ;腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。12 知母证 根据原文，知母主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。黄教授特别指出，知母所治的此种
31、心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦;黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦;栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄教授认为使用知母应注意以下的客观指征:身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱，肿在一处，全身反瘦，所谓“独足肿大”，可以使用知母。再有，酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”、 “酸削不能行”等证，故也属赢瘦之列。脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红;苔薄，
32、表示肠胃中无有形邪气。白虎汤以石膏、知母同用，则其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指证，黄教授强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大。使“证”与“人”结合了起来，充分体现了中医的整体观。黄教授重视白虎汤原有的处方结构，认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均有甘草，这是前人积累的宝贵经验，不可轻视;方中用粳米也不可缺少，当然也可用富含淀粉的山药代。临床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生津，但不可配黄芪。并
33、认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟版、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆;出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。黄教授指出：白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。他曾用白虎汤合麦门冬汤治军团菌肺炎的持续高热，用白虎加人参汤治糖尿病的烦渴，用白虎汤合竹叶石青汤治小儿夏季热等。均有治验。下面介绍 2 则白虎汤治验，以示其用。2验案举例2.1 甲状腺机能亢进症 程某，女，16 岁，学生，1995 年 9 月 14 日初诊。2 年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿大，某医
34、院诊断为甲状腺机能亢进症。服他巴唑治疗效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不能坚持上学，转诊于黄教授。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大而数重按无力.询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或冰淇淋，常感心悸动，汗多。1995 年 8 月 2 日化验:T3:2.8ng/ml，T4:199ng/ml。心电图示: 频发房早。处方:生石膏 50g，知母 12g，龙骨 15g，牡蜗 30g，山药 15g，天花粉 15g，天冬 10g，麦冬 10g，北沙参 15g，生甘草 3g。服 7 剂于 9 月 21 日复诊:药后烦渴多汗等症状好转，舌脉同前，原方知母
35、加至 20g。之后效不更方，惟知母的用量均在 20g 以上，牡蜗用量在 40g 以上，服药期间停服西药，并坚持上学，共服药百余剂后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。1996 年 2 月 8 日复查:T3: 1.8ng/ml，T4：105ng/ml ，已属正常范围。按:黄教授认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏达 5000g，知母
36、达 2400g，牡蜘达 5000g，虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见药证的对，用可放胆。2.2 暴崩 何某，女，14 岁，学生，1995 年 5 月 28 日初诊。患者于 1990 年 9 月开始全身皮肤出现密集针尖大小出血点，以躯干部为多，同时常常鼻衄，出血量多。在某医院行骨穿术等检查，诊断为血小板减少性紫瘫(血小板计数始终在 102010 9/L 范围波动) 。1994年底月经初潮，之后每月经量极大，血色素降至 30g/L，不得不住某妇产医院输血治疗。5年中虽迭经中西医治疗均无明显效果，曾用党参、黄芪、大黄、参三七、云南白药、水牛角以及各种炭药，亦无见寸功。近阴道出血 10
37、 天不止，血色鲜红，无血块，无腹痛。因贫血严重，稍一活动即心悸，由其父亲背至二楼诊断室。诊见面色苍白，无光泽，舌质淡白而舌面干燥无津，脉洪大而无力。时未值酷暑，但不时取出随身携带的冷开水饮用。检查血小版 2010 9/L，血色素 60g/L，白细胞 1.2x10 g/L。处方 :生石膏 30g，知母 10g，山药15g，龟版 12g，龙骨 15g，牡蛎 30g，阿胶 12g，生地 15g，天冬 12g，山萸肉 10g，生甘草 3g，糯米 12g。服药 1 剂后，出血量大减，3 剂后血止。后以此方续服，每日 1 剂，1 月后月经来潮时出血量明显减少，7 天经净。服至 1996 年 1 月，复查血
38、小板 9010 9/L，血色素 100g/L，白细胞 4.510 9/L，月经大出血已经完全控制，面色红润，体重也见增加。随访至今正常。按:患者面色苍白，很容易误诊为血虚，但舌面干燥无津，口渴，脉洪大，则属白虎汤证无疑。石膏大寒，人皆畏之，但只要对证下药，石膏何尝不是滋阴生津药?此例前后共服用石膏达 6kg 之多，使出血量多得以控制。灵活运用白虎汤的经验由此可见一斑。黄煌教授运用半夏厚朴汤的经验黄煌教授是南京中医药大学教授，长期从事中医各家学说教学及临床工作，临床搜用仲景方。现就其运用金匮要略半夏厚朴汤的经验介绍如下。1声带麻痹案陈某，男，49 岁，干部，1997 年 11 月 15 日初诊。
39、患者声带麻痹半年余，每遇精神负担过重时症情加重，经多方治疗仍发音困难。有胆结石、萎缩性胃炎等病史。刻下:声音嘶哑，心烦，寐差，咽喉暗红，舌稍暗，苔薄白，脉滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏 10g，川朴 6g，苏梗 10g，获等 15g，枳壳 6g，山栀 10g，连翘 12g，黄芩 6g，生甘草 5g。水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。并嘱其多参加室外活动。服 3 剂后，喜来告之，上午发音已正常，下午稍有嘶哑。继用原方 20 余剂而安。2顽固性失眠案周某，男，29 岁，1998 年 2 月 28 日初诊。患睡眠障碍 2 年，曾经当地医院及精神病院治疗，未见好转。刻下:入睡困难，多梦，早醒，每日睡
40、眠 4h5h，恶心，胸闷，干咳，痰白粘不多，咽中如有物阻，大便每日 2 行，时干时溏，尿频，舌暗，苔薄黄，脉弦滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏 10g，获等 12g，川朴 10g，苏梗 10g，山栀 10g，连翘 12g，滑石 12g，积实 6g，生甘草 39。服 7 剂后复诊，入睡已不困难，但仍多梦、胸闷、心烦。效不更方，原方去滑石、枳实，继服 14 剂而愈。3顽固性胶痛案丁某，女，30 岁，1998 年 1 月 3 日初诊。患腹痛年诊为缺铁性贫血，曾服红桃 K 等药物未效。刻诊:腹泻，夜寐不安，多梦，醒后有汗，口干而粘，尿频急色赤，面青黄不泽，消瘦，唇白，舌苔厚微黄，脉细数。处方:姜制半夏
41、10g，茯苓 15g，川朴 10g，苏梗 10g，山栀 6g，滑石 15g，生甘草 5g，黄茶 3g，连翘 10g。5 剂。药后腹痛即止。1 个月后因情志不遂致腹痛又作来诊予原方 7 剂。随访至今腹痛未作。4焦虑性神经官能症案李某，男，34 岁，1998 年 2 月 28 日初诊。患经常性头昏多年，多方求治未效。刻下:患者头昏，尤以餐后明显，心悸，时有早搏，夜寐欠佳，右胁按之硬满，手足汗出，厌甜食及辛辣，喜冷饮，餐后胰岛素增高，甲状腺肿大，但功能尚正常。B 超提示: 胆囊息肉、脂肪肝。血脂 2.03.5mmol/L，黄疸指数 20 单位30 单位，转氨酶正常或稍高。舌尖红，脉细弦滑。用半夏厚朴
42、汤合四逆散加减:姜制半夏 10g，柴胡 10g，茯苓 15g，苏梗 12g，川朴 10g，山栀 10g，连翘 12g，黄芩 6g，生姜 3 片，红枣 10 枚。7 剂。药后头昏明显改善，已有正常上班，精神状态亦佳。效不更方，原方 7 剂继服工固。按:半夏厚朴汤由半夏、厚朴、获荃、紫苏、生姜等药组成，具有行气解郁、降逆化痰之功，仲景用本方名疗气郁痰凝之“妇人咽中如有炙育”的病证。黄教授主用本方的指证有三:咽喉不利，包括咽喉部异物感咽痛、失音等;恶心呕吐，胸闷腹胀; 眩悸，眩即耳晕，如坐舟中;悸指跳动，如心下悸、脐下悸、肌肉跳动等。黄教授对食道炎、支气管炎、哮喘、更年期综合症小儿厌食症、帕金森氏综
43、合症等具有上述指征的患者，动用本方加减治疗，均取得了令人满意的疗效。黄教授临证还发现，患者服用本方后，常易出现心烦不安、胸闷、寐差早醒、多梦易惊、咽红痛或暗等烦躁证，应加山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦，疗效卓著，称此加味方为“除烦汤” 。伤寒论第 317 条有“病皆与方相应者，乃服之”的训示。前两案，病虽不同，但皆有痰气交阻所致的“咽喉不利” 这一经典指征，所以从仲景投半夏厚朴汤，又均见烦躁诸症，宗仲景之训兼以除烦。药证的对，效如桴鼓。案 3 出现腹胀痛、口干粘、苔厚等气郁痰凝的脾胃症状，合半夏厚朴汤的运用指征，随证加味而获难求之效。案 4 病症繁多，证情复杂，除肝气郁滞而出现的右胁硬满的柴胡
44、四逆散证、热扰心神的烦躁证外，似难再觅头绪。黄教授予半夏厚朴汤，我们颇为不解，思忖良久，他说头昏、心悸乃痰气交阻、蒙闭清窍的“眩悸”证，顿时心中释然。由此，黄教授运用本方指征的精妙，方证药证的研究之深可见一斑。并使本方在运用上突破了“治疗梅核气专方”这一陈规，扩大了本方的临床适用范围。现代药理研究证实:厚朴、紫苏有抑制喉反射的作用，半夏、生姜、紫苏均有祛痰作用，生姜、紫苏有健胃、促进胃液分泌及肠管蠕动作用，半夏、厚朴、茯苓均有镇静作用，厚朴有解痉作用等等。这些药理充分的验证了黄教授运用本方指征的科学性。由于本方在临床上还未受到足够的重视，所以本方的药理还只停留在单味药物的研究上，对合方的药理还
45、有待进一步研究。黄煌教授运用人参、黄芪的经验提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状腹，后者为蛙状腹。关键词 人参、黄芪、临床应用 黄煌 名医经验黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。1
46、一亏一滥看水液水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如伤寒论中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出
47、与浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而后塘，观金匮要略芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之心法。2一瘦一胖观体质形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”， 伤寒论中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治“伤寒解后，虚赢少气”， “虚”者
48、津亏， “赢”者瘦也。黄芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而感冒。 金匾要略血痹篇所载之“尊荣人”即是此类体质的真实写照。3一硬一软辨腹证腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，
49、如旋复代赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均有“心下痞硬” 。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既无胀痛感，也无抵抗感。 金匾要略防己茯苓汤用黄芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓”“其腹如鼓”即当视为此种腹证的旁注。另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之间，则不宜合用，观仲景方，参芪亦罕有相伍者。基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，
