1、第五章 换药及清创缝合术第一节 换药术换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。【学习目的和要求】（1）掌握换药术的目的及适应症。（2）掌握清洁伤口换药术的基本操作及注意事项。（3）掌握拆线的适应症和禁忌症、操作方法。 （4）掌握引流物的种类、引流物的使用原则以及拆除的注意事项。（4）了解污染、感染伤口的换药。【换药器械及敷料】包括换药所需要的器械和敷料。无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘 1 个（放污染敷料） ；镊子 2 把；剪刀1 把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，优锁或氯亚明棉
2、球，胶布等。另外有些伤口可能需要持物钳、长镊、血管钳、探针、手术刀、持针器、缝线、纱条、棉垫、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。【换药方法】换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把) 。有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、
3、绷带、腹带或宽胶布等。（一）一般伤口的换药（1）换药术的目的：为观察伤口，清洁伤口，去除伤口内异物或坏死组织，促进伤口的愈合。（2）换药术的适应症：a.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5 天后第一次换药。b.感染伤口，分泌物较多，每天换药 1 次。c.新鲜肉芽创面，隔 1-2 天换药 1 次。d.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。e.烟卷引流的伤口，每日换药 1-2 次，并在术后 12-24 小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后 48 小时拔除。f.橡皮管引流伤口 2-3 天换药，引流 3-7 天更换或拔除。（3）清洁伤口换药术的基本操作步骤：1、
4、准备工作：a.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；在床头与病人作简单的必要沟通，并做自我介绍，态度和蔼，使病人了解换药的目的及注意事项，以取得病人的配合。同时了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。b.物品准备 准备好换药小推车、无菌铺巾及其他必要物品。c.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。2、去除敷料a. 先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指
5、伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。用手取下外层敷料（勿用镊子）后，再用无菌镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。b. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。3
6、.创周皮肤处理去除敷料后，l活力碘或用 70酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。4.创面处理a.用 0.1新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
7、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，坏死组织较多，可用优锁或其他消毒溶液冲洗。b.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用 75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。c.脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。d.创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。e.最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。5.包扎固定创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带包扎。6
8、注意事项：严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒） 。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料放入污物盘或污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，待消毒后备用。其他物品放回指定位置。a操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。b先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。c气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。d伤口长期不愈者，应
9、检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。e.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。f.如病情许可、条件允许，应在换药室进行。g.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。h.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。（二）缝合伤口的换药1无引流的缝合伤口多为无菌伤口，常于术后 3 天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。(1)无菌缝合伤口：用 l碘伏或 70酒精棉球
10、消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖 46 层无菌纱布。(2)切口缝线反应：术后 23 天内，创口一般均有轻度水肿，针眼周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用 70酒精纱布湿敷即可。(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤
11、口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。2放置引流的缝合伤口手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后 2448小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形
12、或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。（三）换药常用药物1盐水有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3l盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。23双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。30.02高锰酸钾分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用 1:5 000 溶液进行湿敷
13、。40.1雷佛奴尔、0.02呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5优锁(漂白粉、硼酸)溶液具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过 l 周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05o.15溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口； l一 2溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。7抗生素溶液常用有 l新霉素和 4 万 ud 庆大霉素混合液、0.16庆大霉素、0.5金霉素、2杆菌肽等溶液
14、，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面 (如烧伤) 植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换 1 次。氯霉素滴丸直接置入感染创面，每 lcm21 粒，每日或隔日 1 次。81%2%苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。9 0.01%0.05%新洁尔灭、 0.02%洗必太溶液1010%大蒜素溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。1124甲紫(龙胆紫)溶液具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。12纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏
15、死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。131020硝酸银溶液。用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。14油剂纱布具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可 23 天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。15粉剂、软膏类碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；1020鱼石脂软膏有
16、消炎退肿作用，用于早期脓肿；10氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。16中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓、去腐等作用。（四）外科拆线（1）适应证： 1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部 45 日拆线；下腹部、会阴部 67 日；胸部、上腹部、背部、臀部 79 日；四肢 1012 日，近关节处可延长一些，减张缝线 14 日方可拆线。2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
17、（2）禁忌证：遇有下列情况，应延迟拆线:1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3.老年患者及婴幼儿。4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。（3）准备工作：无菌换药包，小镊子 2 把，拆线剪刀及无菌敷料等。（4）操作方法：1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（见图 5-1） 。3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。图 5-1 外科拆线第二节 动物清创缝合术【学习目的和要求】 1.掌握清创的基本准则及手术要点。 2.掌握清创的基本程序及方
18、法。3.学会实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。 【器材】 1.材料 无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料，消毒用的碘酒、酒精，1新洁尔灭溶液、3过氧化氢溶液、0.5碘伏溶液。 2.器械 除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器(皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等)及咬骨钳外，合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械，合并骨折者，合理选用内固定器材。 一、动物创伤模型的制作 1.动物全身麻醉成功后，仰卧位，将其绑扎固定于手术台上。 2.于大腿内侧作一纵行长约 6cm 的不规则伤口，深达肌层，并以沙粒
19、、煤炭渣涂抹于伤口内，造成伤口污染。二、操作步骤 1.清洗 (1)皮肤的清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，剪去伤口周围毛发。术者常规洗手，戴无菌手套，用无菌软毛刷及消毒肥皂液刷洗伤口周围皮肤 23 遍，除去污物和油腻。每次用无菌等渗盐水冲洗干净。注意勿让冲洗液流入伤口，以免加重伤口污染。更换覆盖伤口的无菌纱布，用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。 (2)参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用 3碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以 70酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。(3)清洗伤口：揭去覆盖伤口的纱布，仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异
20、物，然后由浅及深有序地处理。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用 3的过氧化氢溶液或 1新洁尔灭溶液浸泡伤口 3 分钟，以无菌生理盐水冲洗 23 次。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后，铺无菌巾保护术野。刷洗伤口周围的皮肤 皮肤的修整2.清创(1)皮肤的清创：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘 0.2cm 处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力
21、过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。 (2)清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。为处理伤口深部，可适当扩大伤口。(3)再次冲洗：经彻底清创后，以 3双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为 1)稀释 10 倍冲洗或活力碘原液稀释 40 倍浸泡 5 分钟，大中型伤口用 1新洁尔灭浸泡 5 分钟，再用生理盐水冲洗伤口 23 次，擦干皮肤。更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾。 3.伤口的缝合 (1)结扎或缝扎活动性出血
22、点。 (2)1 号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口。(3)伤口用无菌纱布覆盖并固定。清除坏死的筋膜组织消除坏死的肌肉污染的骨折端的处理三、注意事项 1.严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。 2.由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。 3.合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。 4.严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。 5.污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流。6. 术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。附 1：外科引流外科引流可分为外引流
23、与内引流两种，前者是指将人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。一、引流目的预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚；防止伤口过早闭合，利于脓液、坏死组织通畅引流；用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。二、外科引流的作用原理1吸附作用引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用，常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用最强，其后依次为 01新洁尔灭纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果最差。2导流作用导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管
24、径及增大管两端压力差，均可增加引流量，而引流管长度增加，引流量减少。3虹吸作用液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。三、外科引流的分类1按引流的作用原理分为被动引流和主动引流被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流(Penrose引流) ；主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。2根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上
25、述两种情况难以截然分开，如胆总管 T 管引流，既可防治感染，又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏。3根据引流的形式又可分为外引流和内引流外引流是把腔内液体引流至体外，如脓肿切开引流、肠造口引流等；内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的，如胰腺囊肿内引流术等。四、常用引流物及其选择(图 9 一 1)1橡皮引流条橡皮片柔软，对组织刺激性小，一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内，因肌肉组织的压迫，难以达到引流通畅的目的，故很少
26、使用。2纱布条引流纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头，以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后，应及时更换。3卷烟式引流管以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约 1cm 的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔) ，估计深部积液不多且比较稀薄。如果积液比较脓稠，纱布的毛细血管作用将迅速消失，以致引流不畅。在引流量大时，因不能外接引流瓶，需经常更换敷料，管理不便。4橡胶引流管用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或粘液稠厚，或需引流超过 48 小时者。(1)普通橡胶引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周
27、围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪 12 个侧孔以避免阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处，行对口引流、冲洗和局部用药。(2)双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。(3)其它特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流； “U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其它如气囊导尿管(Foley
28、 导尿管)、胃肠减压管等。五、外科引流的注意事项1引流物放置引流物不应放置在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位，以免引流管压迫、刺激，引起肠瘘或吻合口瘘。2引流切口引流片(条) 直接经切( 创)口引出；引流管一般应戳孔引出，原则上木经过手术切口二引流切口位置应最接近引流区，并位于引流区的最低位，弓|流管大小应与引流切口的口径相适应，以保持引流通畅。此外，引流切口的位置还应考虑到美容、器官功能，并注意避免损伤重要组织等。3引流期间的观察严密观察并详细记录引流液的数量和性状，对引流量突然增多或减少，引流液性质的突然改变均应查找原因，一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查
29、明原因并予以处理，疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管；凡负压吸引者，负压大小要适宜，过大压力会引起引流管阻塞。4引流物留取留置橡皮引流片时，体内一端应剪成半圆形，拔除橡皮片时，应注意引流片是否完整。引流物必须牢固固定，并在病历中记载其数目及放置的部位，以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物，对组织多少有刺激，且不利感染的彻底治愈，应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除，避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放置 24 小时左右，管状引流视具体情况而定，最好不超过 7 天，烟卷引流放置 72 小时左右，尚须注意每日旋转拔出 l2cm ，若需要更长时间引流，则要更换为其它的引流物。填塞
30、的引流条应及时更换，在再次换药时应如数取出，切忌遗留在创腔内，以免影响创口愈合和形成慢性窦道。5引流全过程均应严格执行无菌操作。更换敷料、引流瓶时，全部装置应保持无菌，防止伤口交叉感染和逆行性感染。附 2：换药常识换药的医学名称其实就是“更换敷料”，目的是为了保持伤口的清洁，查看伤口的生长情况，有无化脓迹象，若无感染，则只需清洁伤口及周边做消毒，然后再更换敷料，不是一般大众理解的所谓“换药”。对于较深或不干净的伤口，则需用双氧水冲洗消毒，使分泌物流出。由于双氧水有一定的刺激性，须用生理盐水冲洗。碘酒和酒精对伤口的刺激性较大，只能用于伤口周边皮肤组织的消毒。即使是塞入患者伤口内的黄色纱布条，也没
31、有任何消炎和帮助肌肉生长的作用，其表面只不过是没有消炎作用的凡士林，目的是为了引流伤口内的分泌物；如果敷盖在伤口表面，则是为了防止伤口表面的组织与纱布黏合在一起，以减轻下次换药时撕揭纱布引起的疼痛和损伤。 伤口愈合须靠自身组织 当人体某一部分的皮肤、肌肉等破损或受到伤害时，其他部位的组织细胞就会来增援：血管里的纤维蛋白首先缠绕住血细胞，血小板聚集形成凝血块止住伤口出血，随后通过组织细胞的再生，相同结构的组织相互靠拢，这样就使伤口逐渐缩小而愈合。可见伤口长“肉”和愈合完全靠人体自身的细胞、肌肉的自然生长，而非药物。 再说组织细胞在生长的过程中，需要一个良好的环境：伤口必须清洁干净，没有异物存在，
32、更不能有细菌的感染。而换药的目的就是为伤口创造这样的环境。如果在换药时往伤口里撒药粉、药膏，这些东西留在伤口里面就会成为一种“异物”，反而给伤口的正常生长造成障碍，特别是外面地摊上出售的一些药粉，本身就没有经过严格的消毒，其中的致病菌极有可能引起伤口的化脓感染，这种所谓的“上药”岂不是给伤口的愈合帮了“倒忙”？ 伤口换药不宜过勤 很多外伤患者希望医务人员给自己勤换药，有时甚至一天要求换两三次，他们认为这样做伤口才不会感染，会愈合得更快一些，其实这一认识也是错误的。 伤口换药的次数要看伤口有无感染和渗出物的多少而定：一般在医院里开刀的无菌伤口，里边没有纱布等引流物，不必天天换药；如果是创伤，只要
33、消毒好，伤口干净，渗出物不多，可隔 12 天换一次药；如果伤口有感染化脓，也要根据感染的程度换药，一般每天换一次药。 事实证明：如果换药太勤，极易因揭开纱布时的撕拉、牵扯，损伤创面上新生出的娇嫩的肉芽组织，从而影响和延缓伤口的愈合。所以只要伤口没有发热、肿胀、剧烈疼痛等异常感觉，患者就应当遵医嘱，按时换药。（陈世玖）http:/ 新鲜创伤伤口。（二）禁忌证化脓感染伤口不宜缝合。（三）准备工作1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊） 、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。爱爱医网 i0B(3A C2.手术者洗手，戴手套。（四）操作方法1.清
34、洗去污 用无菌纱布覆盖伤口;剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油） ，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2.伤口的处理 常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;检查伤口，清除血凝块和异物 ;切除失去活力的组织;必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;伤口内彻底止血;最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口 更换手术单、器械和手术者手套; 按组织层次缝合创缘;污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（一）目的检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，
35、促进伤口愈合。（二）适应证1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35 天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线; 张力大的伤口，一般在术后 79 天拆线。2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药 1 次。 3.新鲜肉芽创面，隔 12 天换药 1 次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药 12 次，并在术后 1224 小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后 48 小时内拔除。6.橡皮管引流伤口，术后 23 天换药，引流 37 天更换或拔除。（三）准备工作1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了
36、解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。2.物品准备 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料; 弯盘 1 个（放污染敷料）;镊子 2 把;剪刀 1 把;备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。（四）操作方法1.用手取下外层敷料（勿用镊子） ，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。3
37、.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐蚀，再用 75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本
38、人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意义在于：“石头上能长草”。从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各大门派的换药技巧。原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。 至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。 葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。 而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用 碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达
39、的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。清创缝合术http:/ 很多因素（例如张力、位置、血液循环以及伤口的方向等等）都会影响拆线的时机。太晚拆线则会形成所请的铁道式的疤痕（epithelial-lined tract）。正常情况下拆线的时间如下表： 伤口位置 拆线日数 眼睛 3-4 脸部 4-5 颈部 4-5 头皮 7 躯干 6-14 手足 10-21 关节 14 拆线时可用生理食盐水或双气水清除伤口血块，以便看清楚缝线。拆完线后伤口马上面临
40、张力增加的问题，张力可能会造成伤口裂开或越来越宽的疤痕。此时可贴透气肉色胶布，每两、三天换一次。因为疤痕成熟及强度稳定约须 6 个月，所以建议胶布应贴 6 个月，才能达到减少疤痕宽度的效果。总之，伤口处理，第一步考虑伤口的愈合，第二步考虑达到最佳的外观。看你做的什么手术? 还有就是近端还是远端?近端是靠近心脏头面部距离近的.远端则反之.近端的血运充足大约七天.远端血运差一些大约十天以上. 还要看伤口情况.愈合分 3 期.1期愈合是最理想的2 期愈合伤口表面红肿.3 期愈合伤口出现化脓. 如果恢复比较理想拆线就会早些清创缝合术【 适应证 】8 小时以内的开放性伤口；8 小时以上无明显感染的伤口，
41、伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【 禁忌证 】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【 术前准备 】1全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄线片协助诊断。3应用止痛和术前镇静药物。4如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前 1 小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5注射破伤风抗毒素，轻者用 1500U，重者用 3000U。【 麻 醉 】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的
42、伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【 手术步骤 】1清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约 10 分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理
43、伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除 0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（6）伤口有活动性
44、出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过 12 小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待 47 日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要
45、血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【 术中注意事项 】1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【 术后处理 】1根据全身情况输液或输血。2合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4抬高患肢，促使血液回流。5注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤
46、口有无出血等。6一般应根据引流物情况，在术后 2448 小时拔除伤口引流条。7伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8定时换药，按时拆线。外科伤口的识别与换药对策周遂桂,杨玉华(遵义医学院附属医院外科,贵州遵义 563003)关键词 创伤;外科感染;换药中图分类号 R641 文献标识码 C 文章编号 100022715 (2004) 0320310201在换药处置中,无论是手术后的切口,或是创伤、烧伤、感染引流,都要经过换药这个过程。换药的好坏直接影响愈合,皮肤疤痕的大小。要提高换药的质量,使局部创面早日愈合,首先必须了解所致创面原因的变化过程。根据创面分泌物的性质、肉芽组织
47、的生长情况以及周围组织的反应,识别各类创面及创口的特点,采取相应的换药措施,使其早日得到愈合。1 外科创面及创口特点和识别正常愈合过程的观察和识别:创面从外向内范围缩小、变浅 ,创面分泌物少,无特殊气味,肉芽鲜红,生长平衡,易出血,为正常生长表现; 分泌物的观察和识别:创面渗出的血液和浆液易辩认,少许浆液无大妨碍,脓性分泌物则应正确识别,脓液的性质和量与细菌的种类、数量及感染的范围因素有关。根据脓液的颜色粘稠度,气味可初步判断出细菌的种类。A. 浅黄色或黄白色稠厚的脓液,多数是葡萄球菌感染;B. 浅红色稀薄的脓液多数为链球菌感染;C. 淡黄色、粘稠、有粪臭气味,多数为大肠杆菌感染;D. 蓝绿色
48、并有生姜气味或腐霉味,多数为绿脓杆菌感染; 创口深度的观察和探测:为了正常地了解创口深浅度,为创口是否需要引流或扩创缝合提供依据,一般采用探针来试探,但在试探中动作要轻巧,切勿用力过大、过猛。(特别在体腔和关节附近的伤口) ; 肉芽创面的观察和识别:A. 生长良好的肉芽为鲜红色,表面呈颗粒样凸起,分泌物极少,无水肿,易出血;B.水肿性肉芽为淡色,呈水肿样,分泌物极多,表面光滑,高出皮肤,触时可浮动;C. 溃疡性肉芽创缘呈堤状隆起 ,由于局部血液供应不良,创面呈紫黑色,甚至发生坏死,外观其表面多有凹陷。2 换药中应注意的几个问题2. 1 更换敷料的间隔时间 开放性伤口多数为感染性伤口,所以更换敷料的间隔时间一般比清洁伤口为短,临床中见到许多的伤口,都因换药太频而不易愈合,而有些伤口因延迟更换敷料而致恶化。所以,应该根据伤口的情况具体合理对待,如渗出液多者,根据创口发生原因或面积大小,采取包扎、暴露疗法或及时换药,如渗出液不多者,可每日或隔日更换 1 次,如愈合期的伤口,可采取间隔换药法,即隔 47d 换药 1 次。2. 2 敷料更换的具体要求和操作 新鲜开放性软组织表浅的伤口,如擦伤的伤口,仅做清创包扎即可,可涂 10 %红汞,使其痂下愈合,但面部伤口创面不能涂红汞。若为较小裂
