1、安仁县人民医院医保政策分解2017.08.01,01,报帐报错处理方法,06,10,现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施,基本医疗保险的分类,医保患者入院流程,03,基本医疗保险报账比例,02,蛋白及丙球的使用,07,单病种付费方式,08,目前我院需填相关审批表,09,外伤病例书写要求,04,05,医保患者出院流程,医疗保险政策解读一、基本医疗保险的类别,原 城镇居民基本医疗保险制度,原 新型农村合作医疗制度,医疗保险政策解读一、A 城镇职工医保的范围,个体经济组织,失业人员,企业,机关事业,自由职业者,医疗保险政策解读二、城镇职工报销比例,城镇职工普通病种,注：以下所指报销比例为二级医院报
2、销比例。,人员类别,医疗保险政策解读二、A 城镇职工报销举例,病人徐某在职2015年4月01日至2015年5月20日在我院神经外科住院，共产生医疗费用55109.64元。,退休94%,城镇职工报销 退休 医疗费用总计55109.64， 本次扣除了起付线800元扣除自付 审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*94%=46642.36元,城镇职工报销 在职 医疗费用总计55109.64， 本次扣除了起付线800元扣除自付 审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*90%=44657.58元,好消息：A 目前在全市范围内城镇职工普通病种都可
3、以在住院医院直接报账B 全国范围内城镇职工普通病种直接也正在组建中,医疗保险政策解读五、城乡居民医保报销比例,城乡居民,注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。,医疗保险政策解读六、城乡居民报销举例,病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神经外科住院， 共产生医疗费用55109.64元,城乡居民报销 医疗费用总计55109.64， 本次扣除了起付线300元扣除自付 审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67元,医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销,自2017年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1万元,个人负担的合规医
4、疗费用 （基本统筹报销后自负部分）,一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最 高给予30万元的补偿,注：城乡居民大病由城乡居民医保中心大病窗口直接报销，其他地方都不可报销,医疗保险政策解读三、医保患者入院流程城镇职工普通医保,医疗保险政策解读三、医保患者入院流程城镇职工外伤、生育保险,医疗保险政策解读三、医保患者入院流程城乡居民医保,办理入院,医疗保险政策解读四、外伤病历书写要求,一、主治医师在填写病历时，应详细如实填写外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。,医疗保险政策解读四、外伤病历书写要求,二、在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录，不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊
5、倒”及“从高处跌落”等含糊记录。,医疗保险政策解读六、城镇职工医保普通病种患者出院流程,所有预交金收据,相关科室准备的资料,办理 出院结算,社会保险服务部,结算窗口,已登记的普通住院 医保患者持所有预交费单据、到住院处结算窗口办理出院手续，再持住院发票、费用清单、出院记录、医保卡再到城镇职工医保窗口进行报账手续,注：2017年8月1日起，医保病人必须在审核结算单上签字并注明联系电话,医疗保险政策解读六、城镇职工医保生育分娩出院流程,所有预交金收据,相关科室准备的资料,办理 出院结算,社会保险服务部,结算窗口,注：生育津贴由患者本单位负责到医保中心报账,已上机的生育分娩 医保患者持所有预交费单据
6、、到住院处结算窗口办理出院手续，再持住院发票、费用清单、出院记录、医保卡、出生证和准生证复印件再到城镇职工医保窗口进行报账手续,医疗保险政策解读六、城镇职工医保人流病种患者出院流程,结算窗口,已上机生育人流 医保患者持所有预交费单据、到住院处结算窗口办理出院手续，再持住院发票、费用清单、出院记录、医保卡、县医保中心上机的证明、单位证明（参加生育保险）再到城镇职工医保窗口进行报账手续,住,门,已上机生育人流 医保患者持在门诊处理完后，需相关医师提供计划生育手术证明书、门诊初诊病历、B超报告单，再持门诊发票二联和相关医师提供的资料再到城镇职工医保窗口进行报账手续,院,诊,人流病种包干只报800元,
7、医疗保险政策解读六、城乡居民医保患者出院流程,所有预交金收据,相关科室准备的资料,办理 出院结算,社会保险服务部,结算窗口,已登记的 医保患者持所有预交费单据、出院记录、医师签字的病床边的照片、病人的身份证或户口簿复印件、有相关项目的审批表等到出院结算窗口，办理出院手续。,注：2017年8月1日起，所有医保病人必须在审核结算单上签字并注明联系电话,医疗保险政策解读五、城镇职工医保报账出错,找本单位咨询解决,本单位未交医保费,由医保工作人员 负责找信息科解决当时不解决的留下病人电话原因解决后通知病人来报帐,网络、电脑原因,此问题医保科工作人员无能解决,未登记又 转院病人 科室没有及时办理 出院的
8、原因（希望不要发生）,医疗保险政策解读五、城乡居民医保报账出错,找本人所在乡协管员解决，其他人员不能解决,未参合、系统未 上身份证号码,医保工作人员先自行解决，如不能解决联系信息科人员协助解决,网络不能 系统报错,此问题医保科工作人员无能解决,未登记又 转院病人 科室没有及时办理 出院的原因（希望不要发生）,医疗保险政策解读七、白蛋白及丙球的使用,药品目标人血白蛋白(限抢救和工伤保险) 血浆白蛋白25g/l,急性颅脑损伤引起颅内压升高 72小时内使用的,病历复印件 （白蛋白化验单）,特殊诊疗项目审批表,入院记录, 白蛋白住院联网程序不直接报销，需填报特殊诊疗项目审批表审核通过后，每个月的手工报
9、帐日才能报销。,注：输血、人体免疫球蛋白（丙球）原则上可不填审批表，但应按医疗要求使用，如有违规滥用将按相关政策处罚,医疗保险政策解读七、单病种相关问题,合并症 审批表,入院记录, 单病种包干病人无特殊情况 不得填合并症表，不得按普通病报,手术记录、能证明有合并症的材料,一、参合人员因患者单病种住院，在诊疗过程中发现合同其它疾病同，需要同时治疗的，经定点医院机构相关科室申请，县城乡居民医保驻医院审核员审批同意，可不按单病种付费，改按普通病种方式付费。,二、单病种患者出现严重并发症造成费用超过限额标准的，报经县城乡居民医保驻院审核同审查同意，可向患者收取实际医药费用，但农合基金对医院不增加补偿，
10、医院对患者按普通病种政策补偿。未经驻院审核员审核同意的，患者可以拒付超限额部分；已经收取的，由合管办从支付该医院补偿款中扣减。,单病种结算是指以单个病种的治疗方式为核算单位的医保结算管理方式，目前我院实行的经医保付费的单病种有：,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式2 . 单病种结算项目,70种单病种补偿目录,医疗保险政策解读八、城乡居民医保新政策,贫困户、低保户在原有的报账基础上再提高10%, 医护人员做宣教时应询问病人是否是贫困户还 是低保户，登记医保时告诉医保工作自己的身份属性 医保工作人员在登记时也需询问患者的身份属性，如不相符及时到所在的乡镇医保经办人员处修改好。,19种特殊病种在原
11、有的报账基础上再提高10%,19种特殊病种目录,医疗保险政策解读城乡居民医保需填写审批表的项目：,A.按政策要求需要使用白蛋白 B.特殊治疗项目等,转院转诊审批表,一、需转上级医院治疗的患者，病人可以先转上级医院抢救，转院转诊审批表可在三天内补办 二、住院没有三天的，但转院到上级医院治疗，在本院发生的费用报帐时也需要此表（复印件也可以） 三、所有转院的病人都得先把转院前医院所发生住院费用结清，来不及结帐的所在科室一定要把手续办到结算处，以后不得招回。上级医院才会不会受影响。 （如有特殊情况与社会保险服务部联系）,特殊项目种审批表,一、单病种包干合并有其他疾病 二、同时患有多种单病种包干疾病并且
12、同时手术治疗（手术后出现并发症的后及时填写，并且需要把病程记录和手术记录完成好） 三、费用超标但不符合政策的医师填写了合并症审批表，协管员也会批，但月底审核时会按政策扣除多报的基金,合并症并发症,医疗保险政策解读医疗保险付费方式,高 值 耗 材 的 使 用 要 求：,定点医疗机构应根据 参保人员的病情 和经济承受能力 在保证医疗安全 和质量的前提下 选择使用 价格适中 的医用材料,要充分尊重参保人知情权 充分告知高值医用材料的 价格、性能及其他事项 使用高值医用材料必须经 参保人本人、监护人或家属 知情同意后方可使用 否则费用将由医院承担,01,02,03,医疗保险政策解读十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：,1. 自费药品的使用：显而易见，影响了报销比例,2. 高值耗材的使用：使用高值耗材数量多，价格高，既加重了病人负担，降低了报销比例，又增加了次均费用。,3. 高价药品的使用,感谢您的聆听,安仁县人民医院社会保险服务部制2017年8月23日,
