1、无创正压通气的模式和参数,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 孙 兵,通气模式和参数,通气模式 呼吸机气流的发生形式 触发、控制/辅助、切换等 参数设置 呼吸机气流具体的力学控制指标 压力/潮气量、频率等,正压呼吸机,有创&无创的差别,有创/无创通气 人机界面 呼吸回路 有创/无创呼吸机 呼吸回路 漏气补偿模式、参数呢？,通气模式类型,控制通气模式 VCV，PCV 辅助通气模式 SIMV 自主呼吸模式 S/T，PAV，CPAP,常用通气模式,V-A/C、P-A/C SIMV PSV CPAP/PEEP 其他,无创通气模式要求,无创通气针对人群 气道保护能力存在 病情不是太重 自主
2、呼吸能力全部/部分存在 呼吸支持力度不是太高 无创通气的要求 辅助为主 协调性、舒适性更为关注,无创通气模式特点,辅助通气为主 压力辅助模式为主 容量辅助极少或没有 控制通气背景通气 压力控制通气,无创通气常用模式,S：spontaneous 辅助（A） T：timed 控制（C） S/T 辅助/控制（A/C） CPAP 持续气道内正压,无创通气常用模式（1）,S：spontaneous 触发：流速、压力 目标：压力 切换：流速 设定参数 IPAP（吸气压力） EPAP（呼气压力） 压力上升时间 等同于PSV+PEEP,无创通气常用模式（2）,T：timed 触发：时间 目标：压力 切换：时间
3、 设定参数 IPAP（吸气压力） EPAP（呼气压力） f（呼吸频率） 压力上升时间 等同于PCV+PEEP,无创通气常用模式（3）,S/T（具备T模式的无创呼吸机） 通常情况下S模式工作，T模式不工作 当触发频率低于设定f时，T模式工作,无创通气常用模式（4）,CPAP 持续气道内正压 等同于有创通气的CPAP 设定 CPAP模式下 S/T模式下 IPAP=EPAP,模式比较,S/T VS CPAP 存在吸气相通气压力辅助 存在后备通气 耐受性低于CPAP,模式的选择,S/T：自主呼吸能力不佳，II型呼衰 阻塞性/限制性通气功能障碍 AECOPD，哮喘急性发作早期 肥胖，胸廓畸形，神经肌肉疾
4、病 序贯通气 预防/处理拔管后呼衰 夜间低通气 中枢性呼吸睡眠暂停,模式的选择,CPAP：自主呼吸能力较好，I型呼衰 保持上气道开放 OSAS 急性左心衰 心源性肺水肿 无创耐受性差的患者,无创通气的模式问题,BiPAP是通气模式的名称 双水平气道正压通气 Bi-level positive airway pressure BiPAP是一个注册商标 BiPAP=PSV+PEEP/CPAP BiPAPBIPAP,模式的选择,呼吸力学性质的不同 不同疾病 同一疾病的不同时期 动态把握，随时调整，充分应用其优势，避免不利因素,无创通气的参数调节,无创通气涉及的参数,无创通气涉及的参数,无创通气下参数
5、调节特点,涉及参数相对较少 IPAP、EPAP、FiO2、Rise Time f、Ti 支持力度相对较小 客观监测指标少 主观观察指标更显重要 患者耐受性相关因素多 模式、参数调节 舒适性（交流、面罩及固定、温化湿化等） 床旁观察和处理要求更高,无创通气下参数调节特点,尝试 并非终极支持手段,初始设置,评估,再设置,参数调节原则,低水平起步，逐渐增加 逐渐适应，增强患者的耐受性,参数的初始设置,IPAP810cmH2O EPAP 4cmH2O or CPAP 5cmH2O,密切观察患者的主、客观指标3-5min内做出评估，及时调节,评估内容,初步疗效 气流大小主观感受 呼吸困难减轻 胸廓起伏、
6、呼吸音清晰改善 辅助呼吸肌动用消失/减少 呼吸频率及心率减慢 SpO2改善,耐受性观察 人机界面 漏气 面罩压迫、固定 人机协调性 触发、切换 不良反应 气道引流 血流动力学变化 腹部不适 面罩等,参数再调节,IPAP调节每次增加 2 cmH2O EPAP调节每次增加 1 cmH2O 30min2h内达到通气目标 调节目标 达到满意的通气水平 患者可能耐受的最高通气支持水平 防止呼衰进一步加重,再次评估内容,应用疗效 气流大小主观感受 呼吸困难症状减轻 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 辅助呼吸肌动用消失/减少 呼吸频率及心率减慢 SpO2改善,其他临床指标 动脉血气分析改善 氧合改善 CO2
7、分压下降 酸中毒纠正 胸片改善 意识转清 尿量增加 ,针对性调节II型呼衰（PCO2）,增加通气 IPAP 降低死腔 选择合适的面罩 合理使用漏气孔（增加非故意漏气） 增加EPAP（ Base Flow ） 加大氧流量？ 降低氧耗 减少漏气 适当增加EPAP PEEPi,针对性调节I型呼衰（PO2）,增加EPAP/CPAP 增加氧流量/氧浓度（FiO2） 维持目标氧合,其他通气参数调节,Rise Time 患者的通气需求，主观感受 人机协调性 通气效果 T模式状态 吸气时间（ Ti）：1秒左右 后备通气频率（f）：通常保证正常状态下不启动 夜间低通气 无效触发,参数一般设定目标范围,无创通气的终止,病情好转撤机 较有创通气更为灵活 转为有创通气（呼吸支持+气道保护） 无创通气后2小时内症状和指标无缓解或加重 不耐受无创通气 气道分泌物增多，排痰困难 出现呕吐、严重上消化道出血 难以纠正的血流动力学和心电不稳定表现表现,Q&A,
