1、全面提高SP交流沟通能力,促进SP向高级阶段SPE转化北京协和医学院 北京协和医院 梁乃新,SP的培训分为三个阶段：病人、评估者、教学指导者目前国内SP培训的基础和基石：对SP “病人”角色的训练和培养评估者：需要在完成“病人”角色扮演的同时，通过“病人”的客观感受，精确的完成对被训练者的评估表格SP培训的最高阶段：教学指导者“SP针对医学生在问诊或查体过程中存在的问题及时进行反馈性指导，指出医学生的缺陷、教予其正确方法、并给与学生再次实践的机会，从而起到指导教学的作用。袁克莉,邹扬. 内科学教学中探索标准化病人培训模式. 医学教育探索2009, 8(12): 1553-1554,SP培训的三
2、个阶段,上世纪60年代，Howard Barrows创立了标准化病人（Standardized patient，SP）用于医学教育。起初SP仅起到扮演病人的角色，在训练过程中缺乏对学生行为的观察和反馈。Barrows第一次拟定了标准化表格，用于SP系统性评估记录学生在查体训练时的表现，这是SP成为了“教学指导者”（standardized patient educator, SPE）SPE的概念和培训方法在国外有较长时间的发展， 已经成为现代医学教育中十分重要的一部分。1970年加拿大的医学院首先将SPE用于临床教学1993年他们又首先将SPE用于加拿大职业医师考试中1998年美国教育委员会医
3、学生毕业考中启用SPE，与此同时79%的美国医学院校使用SPE用于培训以学生的沟通交流能力（communication and consultation skills）在欧洲，大于70%的医学院校中，S P作为“教学指导者”的反馈意见和建议被用于指导临床教学Barrows HS, Abrahamson S: The programmed patient: a technique for appraising student performance in clinical neurology. J Med Educ 1964,39:802-805.Barrows H: An overview o
4、f the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills. Acad Med 1993, 68:443-453.,standardized patient educator, SPE,多元化教学团队培训SP的交流沟通能力强调交流沟通能力的脚本的撰写和选择制定统一的交流沟通能力的评价标准双重评估体系,如何培训SP成为教学指导者针对性的训练医学生的交流沟通能力,SPE培训团队的核心成员的应当是多元化的，可以涵盖医学、护理、医学教育者，甚至是文学、语言、交流和戏剧专业最初是通过挑选具有演员背景的SP
5、，通过增加表演成分，提高交流沟通技巧和效果然后发展到在临床护理SP培训中强调患者和护士的沟通，并进而确立了在护理SP培训中，表演因素对于交流的重要性近期提出，可以聘请研究语言文学类教师，针对医患交流的特点，通过分析语言词汇、句式、结构、逻辑框架、递进关系等方式，利用语言学的理论和实践体系提供SP沟通能力培训的指导Ryan CA, Walshe N, Gaffney R, et al. Using standardized patients to assess communication skills in medical and nursing students. BMC Med Educ.
6、2010 Mar 17;10:24.,多元化教学团队培训SP交流沟通能力,目前大部分SP培训机构的脚本，主要关注医疗信息的要点，忽视了如何通过脚本来体现、强调医患沟通能力的培养，甚至有些培训机构直接采用临床病历的内容作为SP培训的教材吴曦：适合中国国情的强调沟通能力的脚本撰写理论与实践经验。主要包括SP人物设定（包括个人情况、家庭背景、性格心理、行为特征）沟通风格设定（医师主导型、医患对等型、SP引导型、SP提问型）反问反馈和挑战性提问在保障可操作性的基础上，注意向客观化结构化临床考试( Objective Structured Clinical Examination, OSCE)靠拢。吴曦
7、, 王志农. 使用标准化病人和标准化家属评估临床医师沟通技能的脚本撰写. 中国高等医学教育,2009,9: 83-84,强调交流沟通能力的脚本的撰写和选择,根据北京协和医学院近10年SP培训的经验需要注意以下内容：鼓励医学生开放式提问，避免“封闭式”或“审问式”提问在脚本中强调不同提问方式给予的信息数量质量的差异脚本中SP提供医疗信息的语言符合SP的背景性格特点尽量避免医疗术语，尽量用日常生活用语表述医疗信息同时强调对于医学生应用医疗专业术语的提问给予“患者听不懂医师问题”的反馈；脚本中强调医患沟通不仅是语言的沟通，也有肢体动作、眼神的沟通一部好的SP脚本，通过情景、语言、体态、动作、眼神来强
8、调SP培训中交流能力的培养是未来SP脚本的发展趋势。,强调交流沟通能力的脚本的撰写和选择,交流技能和交流态度的评价均有统一标准由英国伯明翰大学制定和修缮分为A-E五个等级C以下的等级被视为考核不通过需要重新学习Wiskin CM, Allan TF, Skelton JR: Hitting the mark: negotiated marking and performance factors in the communication skills element of the VOICE examination. Med Educ 2003, 37:22-31.,制定统一的交流沟通能力的评价
9、标准,可以同时使用SPE和有医学背景的老师进行医学生的评估医学生完成角本练习之后离场由SPE和医学老师分别独立得对医学生的交流沟通能力进行等级测评然后二人协商出该医学生的最终交流沟通等级SPE将学生召回，进行及时反馈、点评石平,任冰,等. 医患沟通技能训练与考核模式的探索. 医学与哲学( 人文社会医学版) 2010,9(31): 26-27,双重评估体系,标准化病人（SP）培训医学生交流沟通能力,“六大模块”提高SP及医学生交流沟通能力,标准化病人（STANDARDIZED PATIENTS）培训医学生交流沟通能力是一项系统工程，应该纳入到SP的自身培训课程体系和医学生不同阶段交流沟通能力、人
10、文素养、职业素质培育体系中。,调研：交流沟通能力现状、主要问题及解决对策病例汇编：根据各科、各沟通技能培养点设计（病历+情景+沟通技能）评估体系：交流沟通能力评估量表、评估体系的建立及电子评估系统的构建SP交流沟通技能培训：高级技能，每人掌握1-2种重点（病历+情景+沟通技能）各阶段医学生交流沟通培训方案：（早接、诊断学、见习、实习、住院医师）教学对照研究：以SP或医学生为对象，是否单独培训交流沟通分组，评估差异,一、交流沟通能力调研,医学生/SP/患者/家属/临床教师,二、病例汇编,根据各科、各沟通技能培养点设计（病历+情景+沟通技能）,一份病历适用不同阶段SP培训 ：在传统病历基础上，补充
11、设计病例情景，补充病例适合锻炼的沟通技能。在内科病历基础上，补充外科、妇产科等专科具有典型意义、特征性的疾病SP病历在病历设计上采用：尽量口语化设计病历+设计病例情景+设计培训的沟通技能的模式一份病历适合SP的不同培训阶段使用。,病历+情景+沟通技能，三位一体的病例脚本： 病例脚本包括传统意义上的，口语化的医学信息提供，本次需要进一步修改口语化内容，使之符合需要培训的交流沟通技能的要求；本次病例需要设计一定的场景，将来实战应用时，需要易拉宝、幻灯、舞台投影、声音背景、人员着装及化妆等方面做大幅度提高，以营造出真实场景，提高SP及医学生的真实感受；沟通技能本身的设计需要适合病例的内容，沟通技能的
12、培训需要体现在脚本中对SP的语言表达、表情动作等方面的具体细致的设计通过细节培养能够锻炼沟通技能的高级SP。,三、评估体系,交流沟通能力评估量表、评估体系的建立及电子评估系统的构建,国际动态 国际医学教育研究所( the Institute for International Medical Education, IIME) 、世界医学教育联合会( World Federation of MedicalEducation, WFME) 和世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 等组织分别提出和制定了关于本科医学教育的基本要求和国际标准, 由此推动了全球医学
13、教育质量向着国际认可的水平发展。2001 年6 月, 国际医学教育研究所( IIME) 从7 个方面对全球医学本科生质量提出了基本要求和最低标准( GMER) 。基本应用 根据全球GMERT、AATS等组织的建议，参考目前各类适合医学生、SP培训的交流沟通评估量表，本部分拟将主要量表中文化、量表化、电子化，拟建立量表的人机对话界面，方便SP培训教师、SP、医学生在培训、考核中互相评价。“协和PUMC交流沟通量表”的创制与使用：并在实践应用中确立最适宜的量表，或提炼、总结、修改为“PUMC交流沟通能力评估量表”,国外对医学生医患沟通技能主要的评价方式,(l)沟通能力360度评价：沟通能力360度
14、评价是以Donaldson&Kurtz的人际沟通模型为基础发展而成的，其信效度的评价也有许多文献报道(2)标准化病人SP评价：如2008年开始，UsMLE的第二步是通过SP考查医学生人际沟通和交往技能(3)自我评价：如 AmandaZick等人报道自评表是方便可行性的、有实用性价值的(4)专家评价：如 Timothy.Gallagen的等人报道通过培训专家用RCS一O量表评价医学生与SP交流过程中的医患沟通能力，RCS一O量表及其子量表具有非常完美的信效度及内部一直性。,评价量表,评价量表包括行为评价、病人调查表、认知和态度的自我评价等。国外对医学生沟通能力的评价量表非常多，至少有10种以上，
15、下面是较为常用的几种,(1)SEGUE框架。共5个纬度，25个子项目，而且子项目的先后顺序基本上与临床过程一致，便于实施。该框架具有较高的信度、效度、区分度和精确度，评分标准简单易于实施，近年来它己成为北美沟通技能培训和评价的最常用评价工具(2) AACS量表是对治疗性沟通的一种整体评价工具，它形式简洁但条目却很详细，标准也非常明确，具体共有9个维度，前5个维度评价与病人的沟通能力，后4个维度评价团队合作能力 (3)The Liverpool communication skills assessment scale该量表共12个条目，评价内容全面，而且评分标准明确详细，评价分四级(没有涉及、
16、差、一般、好，易于实施 (4)KCS，量表共7个纬度，即医患关系建立、医患沟通开始、信息收集、理解病人对疾病的看法或认识、信息给予、病人的健康问题和诊疗计划达成共识、沟通结束，共20个条目38。,基于中国特色和PUMC SP培训特色的评估量表,四、SP交流沟通技能培训高级技能阶段,掌握1-2种沟通案例（病历+情景+沟通技能）,高级SP的培训方向：交流沟通培训 老SP进入到平台阶段，新SP逐渐熟悉工作，把交流沟通能力作为高级技能的培训，符合国际前沿的培训模式。培训内容以前述脚本为模板病历部分继续采用口语化，并且要结合本病历所要体现的沟通技能培训，进一步调整病历口语化的表述方式，使二者对应；应该设
17、计相应病例和沟通技能的情景，在仿真的情景中，SP和医学生都更能进入角色；重点在于培训SP沟通技能的方式。可以综合教室课堂讲授（SP教师、医务处老师等）、安排SP跟随门诊见习、SP分组讨论或PBL教学、看相关影音教材等，培训SP在信息给予、表情动作、语言控制等方面，在提供医学信息的同时，锻炼医学生交流沟通能力。每人掌握1-2中基本沟通案例，逐年提高，可持续发展 不要求每个SP把所有交流沟通案例全部掌握，需要根据SP的个人特色，从我们上述提供的病例资源中，自己选择和教师指定双向选择，并且建议SP与教师共同研讨如何把脚本修改，使之即具有代表性，又具有一定的特色。,五、各阶段医学生交流沟通培训方案,（早接、诊断学、见习、实习、住院医师）,六、教学对照研究,教学对照研究目前不存在明显的伦理问题既可在SP的培训中分组对是否接受交流沟通、交流沟通培训前后SP的评估量表得分进行对照分析也可以把相同思路应用于医学生引用SP进行临床教学的对比中作为教学研究的最高级形式，本组研究结果必将成为指导SP进一步应用的基础。,多媒体技术在SP交流沟通能力培养中的辅助作用,诊室-监控-中控-电子评分表格,THANKS !,
