1、ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡,武汉亚洲心脏病医院CCU 吴明祥,病例一,患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01 主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天 既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病,缺血及出血危险分层,诊疗经过,入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）；
2、 2011. 08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）,诊疗经过,2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳 输血（2u红细胞 2014.08.22） 停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd） 洛赛克40mg I
3、V Q12h+奥曲肽（0.04mg /h*2天） 禁食水-半流质（24日）-普食（30日） HB,诊疗经过,消化科会诊（2011.08.22）:诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 2011.08.26开始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI,病例二,患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降
4、压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全,缺血及出血危险分层,诊疗经过,入院实验室检查：肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）,诊疗经过,2012.0
5、1.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便暗红色血便OB（+） 禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维 奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入 胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲 输血（红细胞7.5u）,诊疗经过,消化科会诊（2012.02.01）诊断-消化道出血建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推 仍间断血便，HB进一步下降 消化科会诊（2012.02.02）出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾 2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综
6、合医院,诊疗经过,输血2u,输血4u,输血1.5u,急性冠脉综合征 & 消化道出血,心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。处理上“ 难以决断 ”，常常是经验治疗或摸索性治疗 “ 走钢丝 ”。涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。,ACS的发生机制,普拉格雷,替格瑞洛,抗栓治疗是基石,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,出血并发症,GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见,出血部位 发生率 胃肠道出血： 31.5% 血管穿刺部位：23.8% 腹膜后出血：
7、 6.0% 泌尿道出血： 4.8%,GRACE研究示：大出血事件显著增加ACS患者死亡率,对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血缺血,ACUITY研究中： 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药,小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加,Circulation 2009;119:987-995,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素,ACS合并消化道出血预后差,GUSTO IIb、PURSUIT
8、和PARAGON A和B研究共26452例患者荟萃分析,30 天 事 件 率,P0.0001,P=0.0003,P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,缺血事件与出血事件平衡“难”,Bleeding,Ischemic events,Danger!,Nuisance！,HOW TO DO?,抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战,缺血危险分层(Grace)出血危险评估的标准化（barc）及分层（CRUSADE）治疗决策缺血及出血的平衡上游预防出血下游发生出血的对策,2007-2012ESC及AHA指南均推荐 ACS病人GRACE危险分层,GRACE评分有效预测患者临床预后,n=460例冠脉
9、监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值,de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局差： 院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率高： 卒中的发生率为1.3% 卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS患者出院后进行GRACE危险评分 可准确预测远期临床结局,出院后应用GRACE评分评估ACS患
10、者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性,Am Heart J 2007;153:29235.,ESC指南中出血分级标准,GUSTO 出血分级标准,TIMI 出血分级标准,2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准,Circulation 2011;123:27362747.,ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容,Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204,出血事件预测因素,老年、女性和肾功能不全等
11、特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡,Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.,严重出血事件的预测因素 REPLACE-2,Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.,2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层,Circulation 2009;119;1873-1882,2011 ESC指南推荐： 分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,ESC Gui
12、delines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关,ESC Guidelines for the management of acute corona
13、ry syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高,CRUSADE评分可准确预测ACS患者大出血风险,Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882,避免出血风险策略(BAS) （Bleeding Avoidance Strategy）,J Am Coll C
14、ardiol 2011;58:110,低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期GPI鱼精蛋白逆转,早期拔除鞘管较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉,血管闭合装置,如何避免急性冠脉综合征和PCI患者的出血风险,避免药物过量,尽量缩短疗程,药物选择,降低消化道出血风险,避免操作部位出血,长期口服抗凝药患者,REDUCEBLEEDING,2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治疗,2007版 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考虑进行介入或P
15、CI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB),2011版 三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷 (IB) 或替格瑞洛 (IB)推荐600mg氯吡格雷负荷量 (IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（IIa B）所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险 (IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA),出血风险处理对策,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,ACS合并胃肠道出血处理原则,抓主要矛盾 救命要紧！ 密切关注暂时不要命的 随时进行风险再评估,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变,出血危害的认知不断深化,治疗理念变迁,临床研究设计更新,NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING,临床获益最大化,谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果,我 们 的 困 惑 ？,
