1、第十章 围手术期处理,华中科技大学同济医学院协和医院 蒋春舫,围手术期：一般指入院后手术前准备及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。 手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心理压力。 围手术期处理（perioperative management）：就是为病人手术做准备和促进术后康复，围手术期从决定病人需要手术治疗开始。,概 述,手术-是治疗手段、也是创伤过程 术前准备-良好生理状态、安全耐受手术 术后处理-恢复生理功能、防并发症严于术前 慎于术中 善于术后,概 述,第一节 术前准备 Preoperative pre
2、paration,术前准备与下列情况密切相关：疾病轻重缓急手术范围大小,手术分类,急症手术：肝脾破裂、绞窄性肠梗阻等抢救手术。 限期手术：恶性肿瘤、甲亢手术等。 择期手术：胃大部切除术、腹股沟疝修补术等。,急症手术,限期手术,择期手术,术前评估,详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。,综合评价病人的手术耐受力,可以归纳为二类： 耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。术前只要进行一般性准备。 耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表
3、现。需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。,一、一般准备,心理准备生理准备,（一）心理准备,诊断手术必要性手术方法可能并发症可能取得的效果得到病人的信任与配合,（二）生理准备,适应性锻炼输血和补液预防感染热量、蛋白质和维生素胃肠道准备其他,体位咳嗽咳痰大小便戒烟,1、适应性锻炼,2、输血和补液,血型和交叉配合试验、备血纠正水电解质酸碱失衡补液,3、预防感染,提高病人体质积极处理感染灶无菌术预防性应用抗生素（原则：细菌种植前。应用时 间短；不能代替无菌术及无菌原则）：涉及感染病灶或手术区域感染的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性手术、难彻底清创的手术；癌肿手术；
4、涉及心脏、大血管的手术；植入人工材料或器官移植手术。,4、热量、蛋白质和维生素,补充充足的的热量、蛋白质和维生素,5、胃肠道准备,术前812小时禁食、4小时禁饮 胃肠减压 肥皂水灌肠 术前12天流食 结肠或直肠手术：口服肠道制菌药、全肠道灌洗,6、其他,术前镇静剂保证良好睡眠 特殊情况延迟手术日期：如与疾病无关的体温升高、女性月经来潮等 特殊情况放置胃管、导尿管等,二、特殊准备,营养不良 脑血管病 心血管病 肺功能障碍 肾脏疾病 糖尿病 凝血障碍 下肢深静脉血栓形成的预防,1、营养不良,营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白30g/L或血转铁蛋白1.5mg/L时有低蛋白血症。 输血
5、、肠内/肠外营养,2、脑血管病,血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰，应控制 在160/100mmHg以下。,心脏病(heart disease)与手术耐受的关系,心房纤颤伴心室律过快和冠心病心律过缓应将心律控制在常范控制在常范围内；心力衰竭控制1月后、心梗死控制6月后可手术。,3、心血管疾病,心脏病人的术前准备,长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。 贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。 心律失常者的不同处理。 心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。,4、肺功能障碍 Disturbance of Respiratory Function,戒烟 抗生素 雾
6、化吸入 低流量氧疗,呼吸功能不全的术前准备,术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。 应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。 哮喘病人应用激素。 注意麻醉前用药的安全。,5、肾脏疾病,改善肾功能 低蛋白高糖饮食 维持水电解质酸碱平衡 控制感染 必要时透析,6、糖尿病,糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。 应用抗生素。 病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.611.3 mmol/L )，尿糖。 术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注（小剂量胰岛素静脉滴注）。,7、凝血障碍,常规凝血试验的阳性发现率低，靠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数，识别
7、严重凝血异常的仅占0.2%。所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。,8、肝脏疾病,肝功能Child分级 A B C 血清胆红素 (mol/L) 51.3 血浆白蛋白(g/l) 35 3035 30腹水 无 易控制 难控制 脑病 无 轻度 重度 营养 好 良好 差 A 肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。 B 肝损较重者，严格掌握手术指征。C 肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，不宜施 行任何手术。 护肝治疗：护肝药物、输白蛋白、新鲜血、维生素。,9、尽一切可能避免病人死于手术台 （Die on Table）,原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。
8、无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,(1)如何避免Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,(2)会诊和术前小结,会诊的必要性：涉及医学法律问题;治疗意见分歧;手术危险性极大;存在重要脏器疾病;麻醉科会诊。术前小结手术谈话及签字,(3)外科医生面临越来越大的压力和挑战,外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。 术前谈话的重要性：术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使
9、然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,第二节 术后处理,术后用具准备,胃肠减压装置 输液架 氧气 吸引器 虹吸装置 甲状腺手术后-气管切开包,1、监测 （病情观察）,严密观察生命体征：记录血压、脉搏、呼吸频率；心电监护和血氧饱和度；深呼吸防止肺不张；气管插管及吸痰。 中心静脉压。 其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。 体液平衡-入量、出量记录。,2、静脉输液,3、饮食,大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。 其它手术。 禁食时间长，补液和高能营养。,3、饮食,非腹部手术小手术-术后可进食腰麻与硬膜外麻醉-术后36小时可进食全麻-清醒、无恶心呕吐腹部手术肛门排气后进少量流食（3-4
10、天）半流食（5-6天）普食（7-9天）禁食期间静脉输液,胃管 T管 乳胶片 烟卷 橡皮管,4、引流管,引流的管理,各种体腔引流管： 皮下或伤口的引流： 各种引流装置的护理： 各种引流装置的拔除：,常用导管与引流物的处理,留置导尿管 胃肠减压管 腹腔引流管 腔静脉导管,术后23天拔除 肛门排气 肠鸣音恢复 胃肠引流液逐渐减少 拔管前做夹管试验,定时测量尿量、尿比重 消毒液清洗尿道口、呋喃西林液冲洗膀胱 更换/周 导尿管通畅,全麻未清醒平卧侧头位 腰麻去枕平卧6小时 颅脑术后头高脚低位 颈部手术高半坐卧位 腹部手术低半坐卧位,二、体位,二、体位,全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。 全麻清醒后
11、，不同的手术、不同的病人取不同的体位。 病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：,三、各种不适的处理,疼痛： 发热： 恶心、呕吐： 腹胀： 呃逆： 尿潴留：,各种不适的处理,疼痛 发热 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留,24小时最剧 2-3天逐渐减轻 口服、肌注止痛药物、止痛泵,3天内、38 3-6天警惕感染 明确诊断、针对治疗,麻醉反应 颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张、肠梗阻,一般不需特殊处理 重者可胃肠减压,协助自行排尿 下腹部热敷 导尿留置尿管,四、胃肠道,剖腹手术后胃和空肠手术后食管、胃和小肠手术后胃或肠造口导管空肠造口的营养管,五、活动,早期活动、 增加肺
12、活量、减少肺部并发症 促进全身血液循环和切口愈合 减少深静脉血栓形成,六、缝线的拆除,拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定 不同部位切口的拆线时间 拆线方法,拆线时间,头、面、颈-4-5天 下腹部、会阴-6-7天 胸部、上腹部、背部、臀部7-9天 四肢-10-12天 减张缝合-14天 青少年-可适当缩短 年老体弱、营养不良-适当延迟,切口愈合记录,手术缝合的切口分三类：类：清洁切口。类：可能污染切口。类：污染切口。 伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。 丙级愈合：切口化脓，切开引流。 记录方式：/甲 /乙 /丙
13、,第三节 常见并发症的防治,手术后并发症,术后出血 术后感染 伤口裂开 术后肺炎 尿路感染,术中严格止血、结扎牢靠 切口关闭前检查有无出血，手术止血,严格无菌操作、彻底止血、不留死腔 加强手术前后处理 抗生素和局部理疗,术前纠正贫血和低蛋白血症、补维生素C 减张缝合 腹带 正确咳嗽,术前锻炼深呼吸 禁烟2周 避免限制呼吸的固定或捆扎 咳痰 抗生素,及时处理尿潴留 抗生素 排尿通畅导尿,一、术后出血,术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。 出血部位：切口、空腔脏器、体腔。 术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏 术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。,二、术后发热和低体
14、温,发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。 低体温：,三、术后肺炎或肺不张,多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，导致肺不张。 临床表现： 预防：术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入。,四、术后感染,腹膜炎和腹腔脓肿真菌感染,五、切口并发症 1、切口感染,切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。 临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。 预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。 脓肿形成应及时引流。,2、伤口裂开,原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖等。 临床表现： 预防： 处理：,六、尿路感染和尿潴留,1、尿路感染 低位尿路感染是最常见的院内感染之一。 临床表现： 处理： 2、尿潴留,思考题,1、手术前病人应怎样做好肠道准备？ 2、胃大部切除术后伤口愈合良好，甲状腺大部切 除术后切口红肿，但未化脓，如何分别填写切口愈合情况？ 3、手术后常见的并发症及预防和处理原则？,
