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1、循 证 医 学 在 髋 、 膝 关 节 置 换 中 的 应 用骨 关 节 炎 （ osteoarthritis, OA)足 -种 以 .关 -节 软 骨 iS 行 性 病 变 和 继 发 性 骨 质 增生 为 特 征 的 慢 性 关 节 疾 病 .以 关 节 软 骨 进 行 性 变 性 和 消 失 、 关 节 边 缘 和 软 骨 下 骨质 反 应 性 变 化 为 病 理 特 点 ， 其 特 征 是 关 节 软 骨 破 坏 或 变 性 产 生 的 关 节 病 变 ， 其 主要 临 床 表 现 有 三 条 ， 一 主 要 症 状 为 关 节 疼 痛 ， 活 动 多 时 ， 疼 痛 加 剧 ， 休

2、息 后 好 转 ，有 的 病 人 在 静 止 或 晨 起 时 疼 痛 ， 稍 微 活 动 后 减 轻 ， 称 为 “休 息 痛 ”； 二 是 关 节 活动 不 灵 便 ， 多 累 及 膝 关 节 、 髓 关 节 ， 多 有 关 节 肿 胀 或 侧 副 韧 带 止 点 区 域 的 肿 胀 ，压 痛 ， 严 重 时 有 膝 关 节 屈 曲 ， 膝 内 、 外 翻 畸 形 和 肌 萎 缩 ， 三 是 X 线 片 表 现 为 关节 边 缘 骨 赘 形 成 ， 关 节 间 隙 变 窄 ， 软 骨 下 骨 硬 化 及 关 节 畸 形 ， 它 是 引 起 中 、 老 年人 关 节 疼 痛 和 功 能 丧 失

3、 的 最 常 见 原 因 。 流 行 病 学 调 查 显 示 ， 55 岁 以 上 的 人 群中 ， 女 性 OA 患 病 率 高 达 67%， 男 性 OA 患 病 率 高 达 55 %2， 并 且 随 着 人 类寿 命 的 延 长 及 老 龄 化 社 会 的 到 来 ， OA 发 病 率 逐 渐 增 高 。 保 守 估 计 ， 我 国 不 同 程度 的 OA 患 者 至 少 在 3000 万 以 上 ， 由 于 OA 是 致 残 的 重 要 原 因 之 一 ， 这 势 必 给越 来 越 多 的 患 者 带 来 沉 重 的 痛 苦 ， 也 给 越 来 越 多 的 家 庭 和 社 会 带 来

4、巨 大 的 经 济 负担 。 目 前 ， 为 了 解 决 晚 期 OA 及 其 它 原 因 关 节 损 害 患 者 的 关 节 疼 痛 ， 并 改 善 关 节功 能 ， 改 善 其 生 活 质 量 ， 治 疗 方 法 多 以 关 节 置 换 为 最 佳 选 择 。 然 而 ， 髓 、 膝 关 节关 节 置 换 手 术 入 路 、 手 术 方 式 及 人 工 关 节 假 体 品 牌 的 多 样 性 ， 这 一 方 面 为 晚 期 OA患 者 带 来 了 福 音 ， 另 一 方 面 也 增 加 了 临 床 骨 科 医 生 及 患 者 的 选 择 压 力 与 困 惑 ， 使得 骨 科 医 师 难 以

5、 抉 择 哪 一 类 假 体 最 合 适 某 位 患 者 。 尽 管 目 前 有 一 些 观 察 性 研 究 、随 机 对 照 试 验 （ randomized controlled trials,RCTs)及 系 统 评 价 对 关 节 置 换 术 治疗 晚 期 髋 、 膝 OA 进 行 了 比 较 与 探 讨 ， 为 临 床 骨 科 医 师 的 选 择 提 供 了 一 定 的 参 考 ，但 鉴 于 这 些 研 究 有 些 因 为 纳 入 病 例 资 料 稍 陈 旧 ， 有 些 因 为 纳 入 研 究 样 本 较 小 ， 有些 因 为 研 究 设 计 的 方 法 学 质 量 不 高 ， 使

6、得 其 研 究 结 论 说 服 力 不 强 。 循 证 医 学 所 应用 的 临 床 实 践 证 据 是 采 用 科 学 的 标 准 ， 进 行 了 严 格 的 分 析 与 评 价 ， 从 而 被 确 认 是最 真 实 的 、 有 重 要 意 义 的 ， 并 适 用 于 临 床 实 践 的 、 当 代 最 佳 的 科 学 证 据 。 循 证 医学 医 学 的 目 的 在 于 不 断 地 提 高 临 床 医 疗 质 量 和 医 学 人 才 的 素 质 并 促 进 临 床 医 学 的发 展 ， 从 而 更 有 效 地 为 患 者 服 务 并 保 障 大 众 的 健 康 。 基 于 以 上 综 合

7、原 因 ， 木 研 究拟 采 用 循 证 医 学 的 原 理 和 方 法 ， 分 别 对 “单 切 口 微 创 全 髋 关 节 置 换 术 与 传 统 全 髋置 换 术 的 临 床 疗 效 ”和 “后 交 叉 初 带 保 留 型 全 膝 关 节 置 换 术 与 后 稳 定 型 全 膝 关 节 置换 术 的 临 床 疗 效 ”展 开 全 面 、 系 统 的 评 价 比 较 ， 旨 在 通 过 比 较 不 同 手 术 方 式 的 临 床疗 效 及 手 术 安 全 性 ， 主 要 包 括 比 较 两 种 手 术 方 式 术 后 髋 、 膝 关 节 活 动 功 能 及 与 手术 相 关 的 主 要 并

8、 犮 症 犮 生 率 等 指 标 ， 从 而 为 晚 期 髓 、 膝 OA 患 者 手 术 治 疗 方 案的 选 择 提 供 新 的 高 质 量 的 系 统 评 价 证 据 ， 相 信 对 今 后 的 临 床 实 践 具 有 一 定 的 指 导意 义 。第 一 部 分 单 切 口 微 创 与 传 统 全 髋 关 节 置 换 术 比 较 的 Meta 分 析自 上 个 世 纪 40 年 代 以 来 ， 全 髓 关 节 置 换 术 （ total hip arthroplasty, THA)治 疗髋 关 节 疾 病 ， 如 晚 期 骨 性 关 节 炎 、 股 骨 颈 骨 折 、 股 骨 头 坏 死

9、 等 疾 病 的 临 床 应 用 日益 受 到 骨 科 医 生 的 重 视 ， 这 些 可 通 过 每 年 日 益 剧 增 的 患 者 来 体 现 ， 特 别 是 近 年 来大 量 的 关 于 髓 关 节 置 换 的 研 究 、 学 术 会 议 的 幵 展 ， 更 能 显 示 髋 关 节 置 换 的 重 要 性 。然 而 ， 在 临 床 骨 科 医 师 的 工 作 中 ， 常 常 有 一 部 分 患 者 对 术 后 关 节 活 动 度 、 术 后 镇痛 、 术 后 切 口 长 度 、 术 后 功 能 恢 复 不 甚 满 意 3， 尤 其 一 部 分 患 者 认 为 术 后 康 复过 程 太 长

10、 ， 甚 至 有 些 患 者 出 现 了 诸 如 术 后 伤 口 延 迟 愈 合 、 伤 口 出 现 感 染 、 腓 总 神经 麻 瘦 、 无 菌 性 松 动 、 胃 肠 应 激 性 疾 病 、 坐 骨 神 经 痛 或 麻 瘦 、 假 体 脱 位 、 骨 折 、肺 栓 塞 、 深 静 脉 栓 塞 、 异 位 骨 化 、 心 肌 梗 塞 、 嗜 睡 、 髓 肌 腱 炎 等 并 发 症 。 近 年 来 ，微 创 手 术 技 术 在 外 科 领 域 已 获 得 广 泛 接 受 ， 例 如 普 外 科 在 腹 腔 镜 下 行 胆 囊 摘 除 术 ，骨 科 在 关 节 镜 下 前 交 叉 和 后 交 叉

11、 軔 带 重 建 术 ， 妇 科 在 腔 镜 下 行 子 宫 切 除 术 ， 泌 尿外 科 在 腔 镜 下 行 前 列 腺 增 生 切 除 术 ， 等 等 。 最 近 ， 不 少 国 内 外 著 作 、 非 专 业 化 出版 物 及 商 业 广 告 中 出 现 大 力 宣 传 微 创 THA 手 术 现 象 ， 于 是 ， 不 少 骨 科 医 师 萌 发出 想 通 过 微 创 THA 的 开 展 试 图 解 决 传 统 THA 手 术 疗 效 不 满 意 的 问 题 ， 担 这 迅疾 引 起 了 医 学 界 的 激 烈 讨 论 支 持 方 认 为 微 创 手 术 减 小 了 皮 肤 切 口 长

12、 度 ， 移 动 暴 露窗 口 ， 减 小 肌 肉 损 伤 ， 避 免 粗 暴 操 作 ， 患 者 出 血 量 少 、 术 后 疼 痛 轻 、 住 院 时 间 短 ，可 早 期 下 地 负 重 ， 可 尽 早 恢 复 髓 关 节 活 动 功 能 ， 防 止 坠 积 性 肺 炎 、 下 肢 深 静 脉 血栓 等 术 后 并 发 症 11_14， 然 而 ， 反 对 方 支 持 采 用 传 统 切 口 行 THA 手 术 的 观 点 ，他 们 认 为 传 统 切 口 手 术 视 野 开 阔 ， 术 中 髋 部 结 构 暴 露 清 楚 ， 可 以 缩 短 手 术 时 间 ，使 患 者 尽 快 麻 醉

13、 复 苏 ， 可 减 少 术 中 出 血 量 与 麻 醉 时 间 ， 且 微 创 THA 已 发 现 一些 严 重 的 并 发 症 如 假 体 位 置 不 良 、 术 中 骨 折 、 皮 肤 并 发 症 及 手 术 时 间 延 长 。 近 几年 不 断 有 微 创 THA 与 传 统 THA 临 床 疗 效 比 较 的 随 机 对 照 研 究 、 半 随 机 对 照 研 究 、队 列 研 究 和 尸 体 解 剖 研 究 论 文 发 表 ， 然 而 ， 截 止 到 目 前 ， 尚 没 有 一 篇 文 章 能 够 准确 表 明 两 类 手 术 技 术 孰 优 孰 劣 。 并 且 ， 仅 有 两 篇

14、 系 统 评 价 与 探 讨 两 种 手 术 技 术 的临 床 疗 效 差 异 ， 且 这 两 篇 研 究 由 于 自 身 方 法 学 及 纳 入 研 究 质 量 的 局 限 。三 、 引 言 . (1)四 、 正 文 第 一 部 分 单 切 口 微 创 与 传 统 (3)第 二 部 分 后 交 叉 韧 带 保 留 型 (25)参 考 文 献 (44)五 、 综 述 正 文 (50)参 考 文 献 (60)结 论1.单 切 口 微 创 与 传 统 全 髋 置 换 术 相 比 较 ， 髓 关 节 功 能 评 分 及 并 发 症 发 生 率 显 示 ：单 切 口 微 创 全 髓 关 节 置 换 术

15、 并 不 优 于 传 统 全 髋 关 节 置 换 术 ， 其 远 期 疗 效 是 否 优 于后 者 仍 有 待 观 察 、 总 结 。 不 过 ， 微 创 THA 并 没 有 明 姑 增 加 仟 何 类 别 的 并 发 症 .2.后 交 叉 初 带 保 留 型 与 后 稳 定 型 全 膝 关 节 置 换 术 相 比 较 ， 早 期 及 中 期 临 床 疗 效 显示 ： 后 交 叉 朝 带 保 留 型 全 膝 关 节 置 换 术 在 关 节 功 能 、 术 后 并 发 症 发 生 率 及 假 体 生存 率 方 面 不 优 于 后 稳 定 型 全 膝 关 节 置 换 术 ， 其 远 期 疗 效 是 否 优 于 后 者 仍 有 待 观 察和 总 结 。