1、医学论文发表 创新医学网 http:/ http:/ 阿依恒曲库尔汗审校 作者单位：新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科, 新疆乌鲁木齐 830011【关键词】 下咽癌下咽癌发生部位隐蔽，生物学特性恶劣，极易出现颈淋巴结转移，是头颈部恶性肿瘤中预后最差的肿瘤之一1 。目前颈淋巴结转移成为治疗失败的主要原因之一 2。下咽癌的手术大致可以分为保留喉功能手术及不保留喉功能手术。保留喉功能下咽癌切除术又分为保留喉功能的下咽上区癌切除术、保留喉功能的下咽下区癌切除术、保留喉功能的环后区癌切除术、保留喉功能的下咽后壁区癌切除术。不保留喉功能的下咽癌切除术分为咽、喉部分切除喉气管瓣整复，全喉全下咽切除术及下咽、
2、喉及食管全切除术。下咽及颈段食管缺损的重建对头颈和修复外科医师来说仍然是最大的挑战之一，虽然空肠游离皮瓣是一个众所周知的修复选择，但许多作者仍选择其他的替代疗法，因为传统游离空肠移植仍存在较多的并发症和较高的死亡率3。本文就下咽癌外科治疗的进展作一综述。1 下咽癌手术概述医学论文发表 创新医学网 http:/ 1 例下咽癌手术始于 1877 年，由 Czerny 做的，他将肿瘤切除后，将食管下段端直接缝于颈部皮肤，而咽未予重建。此后又有相继的报道，但因下咽癌恶性程度高，手术切除时往往不保留喉功能。一直到 1947 年 Alonson 才首次报道了对喉癌累及梨状窝者行垂直半喉切除加梨状窝切除术。
3、20 世纪 60 年代以后，出现各种成功的修补方法，如 1965 年 Bakamijian 创用了胸三角皮瓣，1979 年Ariyan 的胸大肌皮瓣的应用，1981 年中国扬果凡创建了前臂游离皮瓣，以及颈肌皮瓣、喉气管皮瓣、游离空肠移植等的广泛应用，病理学家对于下咽癌的病理研究，使下咽癌手术切除率和喉功能的保留率大大提高，从而使患者有机会得到综合治疗。屠规益4 认为尽管下咽癌的侵犯性、扩散性较强，恶性程度较高，但只要对肿瘤切除适当，准确而安全的将未受累的正常喉组织保留下来，经过修复喉功能，不会因保留正常喉组织而影响肿瘤切除的彻底性。1978年国内王天铎首次开展了保留喉功能的下咽癌切除术, 对下
4、咽癌切除后进行病理学研究，发现下咽癌多数仅侵犯部分喉组织，而且切除喉的正常部分不能改善其预后5。下咽癌的人群发病率在世界各国各地区差别很大，但其总的发病率不高，约占头颈肿瘤的1.4% 7.0%6。下咽癌的主要病理类型为鳞状细胞癌，最常发生于梨状窝，其次为环后区，较少见于咽后壁。下咽癌因为其发生部位比较隐蔽，早期往往无明显症状，或偶有梗塞感、压迫感，待肿物逐渐增大，出现吞咽困难、痰带血丝及疼痛时大多数已进入中晚期，医学论文发表 创新医学网 http:/ 50% 确诊时已经合并有淋巴结转移7，8。其生物学特性又比较恶劣，是头颈肿瘤中预后最差的一种恶性肿瘤，死亡率高，其5 年生存率仅占 30% 50
5、%9 。下咽癌、近端食管癌的治疗仍是临床上的难题，其在确诊时常常已是局部晚期，当肿瘤侵及环状软骨后区域时，很难区分是近端食管癌还是下咽部肿瘤，并常常累及到喉10 12。2 下咽癌手术后缺损修复方法近百年来，下咽癌手术研究的重点是切除后的下咽或(及) 颈段食管缺损的期整复。如今，各种组织瓣应用已较成熟。切除后缺损在胸廓上口以上者，多采用各种肌皮瓣、喉气管瓣或游离胃肠段等整复;缺损低于胸廓上口平面时，则采用胃或带血管蒂结肠段整复13。 唐平章等14认为下咽癌手术后所产生的组织缺损的范围和患者的身体状况是决定重建下咽食管方法的首要条件。游离空肠移植重建下咽食管，术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，吻合
6、口瘘发生率低，手术创伤小，手术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响。但由于肠系膜静脉壁很薄，要求具备较高的血管吻合技术，较费时，且有 3%10%的坏死率15 。为防止术后并发症的发生，术前要选择无糖尿病或长期高血压对小血管有损害的患者。最适合下咽癌侵犯颈段食管的下咽环周缺损。胃代下咽食管手术相对简单，血运丰富，吻合口瘘很少发生，且术后进食恢复快，所以是应用最医学论文发表 创新医学网 http:/ I 期修复，以恢复患者的吞咽功能，提高生存质量。如下咽癌侵犯喉，则应根据喉受累情况，选下咽部分切除加喉部分切除加重建术;如果是梨状窝内侧壁癌，会厌未受累，可用会厌喉成形术重建喉支架，下咽直接缝合，部分
7、原位癌患者病变范围较大，下咽修复较为困难，在喉修复后，用转移胸大肌肌皮瓣修复下咽18。值得提出的是：保留了喉功能的下咽癌切除，在修复下咽时，应尽量保证下咽的宽松性及扩张性，不宜勉强直接修复，以免术后下咽狭窄;如果喉功能不全者出现严重误吸，应尽量采用转移性肌皮瓣修复15。3 下咽癌手术方法的改进下咽癌的治疗医学论文发表 创新医学网 http:/ 。下咽癌、近端食管癌的治疗仍然是临床上的难题，其在确诊时往往已属较晚期，由于肿瘤易累及喉及气管，引起气道及食管阻塞，手术治疗常常涉及到食管的近端、下咽及喉的切除，造成局部组织器官广泛性缺损，修复重建复杂，严重影响患者的吞咽功能及发音功能，甚至发音不能，导
8、致生活质量严重下降，所以是否保留喉是外科治疗的焦点问题10。随着外科技术的发展和重建材料的增多，多数学者采用手术+放疗的综合措施，手术的重点和难点是切除肿瘤后咽、喉、颈食管缺损的整复，术中遵循的原则是：病变切除后咽、食管缺损在胸上口以上者，用颈皮瓣、胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣或游离空肠等整复20。Surkin21报道 148 例颈皮瓣重建咽、食管术后皮瓣坏死、吻合口瘘及狭窄的总发生率为 94% ，术后经口进食时间平均 8 周，术后住院 616 周，吞咽成功率为98%。 Carlson 等22 报道 45 例用胸三角皮瓣整复的患者平均住院 51 d，平均 29 d 经口进食，咽瘘发生率为 78%，
9、皮瓣坏死率为 31%，吻合口狭窄率为 27%。26 例游离空肠的坏死率为 4%，咽瘘占20%，狭窄占 16%，经口进食时间平均为 9 d，住院 14 d。目前对于下咽癌是术前放疗还是术后放疗，尚未取得一致意见。术前放疗模糊或破坏了肿瘤的原始边界，增加了准确切除肿瘤的难度，且影响切口愈合;术后放疗能消灭术中脱落的癌细胞，杀灭残留的癌组织，并能控制隐性淋巴结和复发23，24。由于丰富的淋巴引流和黏膜医学论文发表 创新医学网 http:/ 。大多数梨状窝癌术后的咽部缺损需用带蒂或游离的组织瓣来修复26。4 颈部淋巴结的处理下咽癌颈淋巴结转移受诸多因素的影响，在较为重要的肿瘤临床病理因素中，肿瘤的性质
10、、部位、大小、分化程度、浸润方式、淋巴管浸润、肌肉或软骨浸润等都是需要考虑的因素27。对于喉癌和下咽癌的颈部常选用颈侧清扫(lateral neck dissection)，又称为颈内静脉链清扫，即仅清扫颈内静脉链上、中、下 3 组淋巴结，而颌下和颈后三角淋巴结不予处理，临床疗效较好28。对于下咽癌来说，常用的局限性颈清扫是颈侧清扫，其操作技术具有规范化要求。清扫范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界，将该区域内淋巴和脂肪组织整块切除。颈鞘的鞘膜应剪除，清扫后应暴露颈部全长颈内静脉、颈总动脉(颈内动脉和颈外动脉) ，同时应探查咽旁及咽后淋巴结有无可疑转移，以便清除28。5 游
11、离空肠移植术下咽颈段食管癌手术造成的环周缺损有多种修复重建方法，理想的技术能进行 I 期重建及早期恢复吞咽功能，有较低的死亡率和较少的并发症29。下咽环周缺损多数由于肿瘤切除后造成，目前 I 期重建的方法主要医学论文发表 创新医学网 http:/ 3 种修复方法：(1)内脏代替( 胃、带蒂结肠或游离空肠);(2)皮瓣或肌皮瓣卷成管(胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣);(3)不修复，放置食管模具，用颈部筋膜及肌肉包裹，使自行覆盖黏膜。游离空肠移植术于 1959 年由 Tu 等31 首次应用于下咽颈段食管重建。随着显微血管外科技术的发展和普及，游离空肠移植术的成功率可达到 97% 32。该手术不涉及纵隔及
12、其大血管，死亡率很低，术后消化功能更接近生理状态，患者的生存质量较高，手术死亡率、外科并发症均明显低于咽胃吻合术式的患者。因此，下咽环周缺损后的重建应首先选择游离空肠移植术，咽胃吻合术或结肠移植术仅适用于下咽癌侵犯颈段食管并且下界缺损低于胸骨切迹水平的患者33。空肠移植食管重建术的优点3436：(1) 空肠长达 2.5 m，取材方便;(2)血管比较丰富，血管弓少而且直，可采用带蒂或游离移植;(3)空肠系膜血管口径与颈部或其他部位受区血管口径大致相等，便于相互吻合且易成功;(4) 肠腔无异味，蠕动活跃，可分泌黏液滋润黏膜，接近生理要求，有利于输送食物;(5)空肠相对清洁，肠腔污染机会较少，术前无
13、须严格肠道准备;(6)良性病变可经胸骨前、后隧道上提至咽部或口底部吻合，不需剖胸，手术创伤小。缺点主要有37：(1)耐酸力差;(2)空肠弯曲较多;(3) 手术难度较大，须应用显微血管外科技术。游离空肠移植修复下咽颈段食管手术成功率高，恢复消化道的连续性安全可靠，能较好地恢复患者吞咽功能，因此是修复下咽颈段食管的第一选择。随着显微外科技术的发展，采用小血管吻合技术行医学论文发表 创新医学网 http:/ TF， Davis RK， Reichman O， et al. Treatment of hypopharyngeal carcinoma： a 10 year review of 1 362
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28、后随访 6 个月。术前和术后进行鼻塞症状的视觉模拟评分(VAS 评分)和鼻内镜检查，观察鼻腔通医学论文发表 创新医学网 http:/ 术后 1 周，191 例患者自觉鼻塞症状获得改善。随访 6 个月,患者术后鼻内镜检查评分为(1.080.23)，明显低于术前的(2.77 0.65)(P0.05; 分别对各层上颌窦口前后径行小样本配对 t 检验,结果显示第 3 层与第 4 层、第6 层与第 7 层各配对样本之间有明显差异,P0.05;分别对各层上颌窦口上下径行小样本配对 t 检验,结果显示第 3 层与第 4层、第 6 层与第 7 层各配对样本之间有明显差异,P0.05。根据统计结果,在冠状面上，将上颌窦口及其毗邻结构分成后、中、前 3 段来观察,后段包括第 13 层,为上颌窦口的前 1/3;中段包括第 46 层,为上颌窦口的中 1/3;前段包括第 69 层,为上颌窦口的后 1/3.20 侧上颌窦口的前 1/3、中 1/3、后 1/3 的上下径、上颌窦口上界至眶下壁与上颌窦内壁交界处的距离以及眶下壁的厚度(见表 2)。 表 1 水平面上测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据表 2 冠状面上测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据
