1、残疾人康复需求调查表姓 名 身份证号码性别 男女 民族 户口类别 农业非农业监护人姓名 联系电话 是否持有第二 代残疾人证 有 无家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险享受新型农村合作医疗 得到医疗与康复救助（相关内容在下栏中对应填写） 有其他医疗保险 费用全部自理 残疾类别 视力 听力 言语 肢体 智力 精神（孤独症） 残疾等级 一级 二级三级 四级生活自理程度 完全自理 需它人部分帮助 完全依赖他人帮助主要生活来源 个人所得 家庭供养 不定期社会救助 享受最低生活保障 享受五保供养（农村）康复医疗 医疗诊断 残疾评定 白内障复明手术 人工耳蜗植入 肢体矫治手
2、术 理疗 传统医疗 医疗、康复护理 精神病服药 家庭病床 住院 转诊视力 盲人定向行走训练 低视力视功能训练 听力语言 听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练 手语指导 肢体 运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 智力 运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 生活自理训练 功能训练精神孤独症工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱疗 感觉统合训练 认知能力训练 生活自理训练 辅助器具视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 其他听力：助听器 人工耳蜗 其他言语：语言训练器具 会话交流用具 其他智力：认知图片 认知玩具 启智用具 其他肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及
3、助行器具 轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具阅读书写器具 装配假肢 装配矫形器 康复训练器具 其他 心理服务 心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持知识普及 培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 社会宣传康复需求其他需求 家居环境无障碍改造 指导制作辅助器具 指 导 家 庭 康 复 训 练 其他残疾人已接受康复救助与服务情况助视器 定 向 行 走 训 练 助听器 白 内 障 手 术 聋儿语训 人工耳蜗手术 专业言语训练 安装假肢 轮椅捐赠 拐杖捐赠 参加社区康复训练 医 疗 服 务 与 救 助 家 庭 康 复 训 练 心 理 咨 询 减 免 参 加 农 合 或 医 保 经 费 配 发 辅 助 器 具 儿 童 康 复 训 练 救 助 已 接 受 康 复 医 疗或 康 复 救 助 项 目 国家 省 级 市 级 县 级 项目名称
