1、乌鲁木齐市第一人民医院入院病人病情评估表（外科系统）科室 床号 住院号 入院时间 一般资料姓名 性别 年龄 民族 初步诊断 第 次入院 入院方式：自行步入 门诊抱入 急诊抱入 外院转入病史采集、体检：主管医师 值班医师 进修医师 联系人 电话 与患者关系 基本情况评估主诉： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 体格检查：T P R BP 体重 头围 胸围 前囟 专科检查情况： 辅助检查：无 有： 风险因素评估循环系统：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其
2、他：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级： 一般 病重 病危 护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主管医师签名 科主任签名 乌鲁木齐市第一人民医院住院病人病情再评估表（外科系统）科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 患者意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 体格检查：T P R BP 手术切口情况 医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是第一次评估 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理评估医师签名 主管医师签名 科主任签名
3、 评估时间 患者意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 体格检查：T P R BP 手术切口情况 医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是第二次评估 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理评估医师签名 主管医师签名 科主任签名 评估时间 由患者意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 体格检查：T P R BP 手术切口情况 医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是病情变化时评估第三次评估 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理评估医师签名 主管医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 . 体格检查：T P R BP 阳性体征：无 有： 辅助检查：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的注意事宜 是否充分和清楚地向患者或家属交代出院注意事宜：是 否 原因 评估医师签名 主管医师签名 科主任签名 评估时间
