1、1,围手术期处理 preoperative and postoperative management,2,2,外科病人的体液失调 Fluids and Electrolytes Disorder,第一节 概 述,4,体液的分布,细胞内液40%男性 功能性细胞外液13%60% 组织间液成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关（占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化及分布 5% 液、结缔组织液等）1-2% 女性 50%细胞内液35%,5,组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。 大量丢失可造成体液成分的明显
2、改变。 占组织间液10%，体重的12%,6,细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）,细胞外液中最主要的阳离子是Na， 主要阴离子是Cl- ，HCO3-和蛋白质。 细胞内液的主要阳离子是K,Mg2，主要阴离子是HPO42- 离子和蛋白质。 细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L.,7,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素肾素醛固酮,细胞外液容量 血容量血压,血管收缩肽,肾血流 肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+ 细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量 外周阻力,9,动脉pH： 7.400.05血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要,酸碱平衡的维持,10,11,成人每日
3、水份出入量,学习方法,整体观念 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 平衡： 摄入排出 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症,第二节体液代谢失调,14,容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外液容量变化； 浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变； 成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。,15,一、水和钠的代谢紊乱,16,1.等渗性缺水,又称急性缺水、混合性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常,17,水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液
4、渗透压保持正常。 最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。 若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移 ，引起细胞缺水。,病理生理,18,细胞 内液,血 浆,组织间液,等渗性缺水细胞内外液变化示意图,19,病因,消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤,20,脱水表现 舌、皮肤干燥等 尿少 不口渴 低血容量表现 丧失体重的5% 休克表现 丧失体重的67%,临床表现,21,诊 断,病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高,22,治疗,原发病治疗 补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐,23,常用的平衡盐溶液,1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其
5、比为1：2； 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。,24,2.低渗性缺水,又称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态,25,细胞 内液,血 浆,组织间液,低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少； 血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。,低渗性缺水细胞内外液变化示意图,26,病因,钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多,27,临床表现,一般无口渴,28,诊断,血清钠检测：135mmo
6、l/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,29,治疗原则,积极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整,30,低渗性缺水补钠公式,需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5） 静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。,31,基本知识,17mmol Na+=1 g钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：36g尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1,32,3.高渗性缺水,又称原发性脱水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗
7、透状态,33,细胞 内液,血 浆,组织间液,高渗性缺水细胞内外液变化示意图,高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。,34,病因,水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等,35,临床表现,36,诊 断,血清钠浓度：150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等,37,治疗原则,积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整,38,补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠
8、正常值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量,39,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水丢失成分 失水Na+ 失Na+ 水 水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘临床表现 口渴 神志差、不口渴 舌干、不口渴血清钠 150以上 135以下 135150治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液3%氯化钠溶液,三 型 脱 水 的 比 较,40,又称稀释性低钠血症，是指机体的摄入水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,4. 水中毒,41,病因,1.肾脏排水能力下降ADH分泌过多 肾功能损害 2. 补水过多,42,
9、临床表现,细胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降,诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则: 治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等 ，渗透性利尿剂 3. 预防更为重要,44,二、钾代谢异常,45,正常钾代谢的特点,钾的含量及体内分布,钾总量：5055 mmol/kg,细胞内 90%（140160）,骨骼 7.6%,跨细胞液 1%,细胞外液 1.4%（3.5 5.5）,46,钾的代谢,钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天所有动、植物细胞富含钾,90% 由小肠吸收,钾的排
10、泄：肾脏 90% （受醛固酮调节）肠道 10%汗液 多吃多排，少吃少排，3050 mmol/d不吃也排，5 10 mmol/d,47,低钾血症,血钾浓度低于3.5mmol/L,hypokalemia,48,病因和机制,长期进食不足； 应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期, 以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多; 补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足; 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失; 钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。 若存在持续性低血钾症, 常表示体内明显缺钾。,49,最早的临床表现是肌肉无力,先是
11、四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。 心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。,临床表现,50,一方面K + 由细胞内移出,与Na + 、H + 的交换增加(每移出3个K + ,即有2 个Na + 和1 个H + 移入细胞内) ,使 细胞外液的H + 浓度降低 另一方面,远曲肾小管Na + 、K + 交换减少, Na + 、H + 交换增加, 使排H + 增多。这两方面的作用即可使病
12、人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。,代谢性碱中毒和反常酸性尿,51,病史+临床表现+实验室检查 ECG只是辅助诊断手段。,诊 断,52,治疗,1.防治原发疾病。 2.补钾 最好口服 量：每天补钾4080mmol不等 。 约每天补氯化钾 浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol (相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下 见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾 3.纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯,53,血钾浓度高于5.5 mmol/L,高钾血症 hyperkalemia,54,病因和机制,1.钾摄入过多 2.钾排出减
13、少:肾功能 衰竭和肾上腺皮质功能不足等,55,3.细胞内钾释出过多酸中毒细胞和组织的损伤和破坏 a. 血管内溶血 b. 严重创伤特别是在挤压综合征 （crush syndrome）,病因和机制,56,无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。 常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。 典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,临床表现,57,停用一切含钾药物； 降低血清钾浓度： 促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%
14、乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。 阳离子交换树脂的应用； 透析疗法。 对抗心律失常。葡萄糖酸钙,治疗,58,三、钙、镁和磷代谢异常,59,（一）体内钙的异常,机体内钙的绝大部分（99%）贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。 血钙浓度为2.252.75mmol/L，相当恒定。 其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。 不少外科病人可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。,60,低钙血症,病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状
15、旁腺功能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。 临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。,61,低钙血症,治疗： 积极治疗原发疾病。 为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时812小时后再重复注射。 长期治疗的病人，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代。,62,高钙血症,病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床
16、表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。,63,高钙血症,治疗： 积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。 骨转移性癌病人，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不显著。,64,（二）体内镁的异常,60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中38%在软组织细胞，20%存在骨骼肌中，12%在细胞外液中。 镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。
17、正常血镁浓度为0.701.10mmol/L。,65,镁缺乏,病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等。 临床表现： 与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。 血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低， 镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%80%被保留在体内，尿镁很少。,66,镁缺乏,治疗： 可按0.25mmol/(kgd）的剂量静脉补充镁盐（氯化镁或硫酸镁），60kg体重者可补25%硫酸镁15
18、ml。 重症者可按1mmol/(kgd）补充镁盐。 完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁510ml，持续13周。,67,镁过多,病因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。 临床表现： 有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。 血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。 晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。,68,镁过多,治疗： 应经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液1020ml，以
19、对抗镁对心脏和肌肉的抑制。 积极纠正酸中毒和缺水。 若疗效不佳，可能需用透析治疗。,69,（三）体内磷的异常,体内的磷约85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅2g。 正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ATP）的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等。,70,低磷血症,病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期肠外营养未补充磷制剂等。 临床表现：血清无机磷浓度0.96mmol/L。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无
20、力而危及生命。,71,低磷血症,治疗： 采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液中常规添加磷10mmol/d，可补充甘油磷酸钠10ml。 对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可使低磷血症得到纠正。,72,高磷血症,病因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。 临床表现：血清无机磷浓度1.62mmol/L。由于高磷血症常继发于低钙血症，病人出现的是低钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损表现。,73,高磷血症,治疗： 积极治疗原发疾病。 可针对低钙血症进行治疗。 急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。,第三节 酸碱平衡的失调,76,一、代谢性酸中毒,主
21、要是由于体内HCO3- 减少 临床最常见的酸碱失调,77,病因,碱性物质丢失过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻 酸性物质产生过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者 肾功能不全排H+和再吸收HCO3障碍,78,1. 呼吸深快、通气量增加。 2. 面部潮红，心率加快，血压降低。 3. 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。 4. 肌张力降低，腱反射减退。 5. 化验结果改变。,临床表现,79,诊断,病史临床表现血气分析,80,病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,又能通过肾排出H、保留Na及HCO3,即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正缺水,
22、则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3为1618mmol/L)常可自行纠正, 不必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类病人不宜过早使用碱剂,否则反而可能造成代谢性碱中毒。,治疗,2. 对血浆HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。 常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 该溶液进入体液后即离解为Na和HCO-3。HCO-3与体液中的H化合成 H2CO3,再离解为H2O及CO2,CO2则自肺部排出,从而减少体内H,使酸中毒得以改善。Na留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。 碳酸氢钠每1
23、00ml含有Na和 HCO-3各60mmol,为高渗性。过快输入可致高钠血症,使血渗透压升高,应注意避免。,82,3. 边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。临床上是根椐酸中毒严重程度,补给5NaHCO3溶液的首次剂量可100250ml不等。在用后2-4小时复查动脉血血气分析及血浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。,83,4. 注意纠正其它电解质紊乱低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K转移至细胞内,引起低钾血症,也要注意防治。,84,二、代谢性碱中毒,体内H+丢失或 HCO3-增多,85,病 因,胃液丧失过多：大量呕吐 碱性物质摄入过多
24、：长期服用碱性药物，大量输入库血 缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失 利尿剂使用：速尿,86,1. 呼吸浅漫 2. 精神症状 3. 常有低钾和脱水的临床表现 4. 化验和血气分析,临床表现,87,1. 关键是去除病因，治疗原发病 2. 必要时补充盐酸精氨酸 计算公式： 需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）体重（kg） 0.2 3.注意低钾的纠正,治疗,88,三、呼吸性酸中毒,以原发的PaCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。,89,通气障碍 1. 呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量 2. 呼吸道梗阻 3. 肺部疾患 4. 胸部创伤,病因,90,1. 呼
25、吸困难症状 2. 神志变化 3. 心血管系统改变 4. 化验和血气分析,临床表现,91,治 疗,去除病因 改善通气功能,92,四、呼吸性碱中毒,是以原发的PaCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。,93,肺泡过度通气 1. 休克、高热、昏迷 2. 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸 3. 颅脑损伤或病变,病因,94,临床表现,1. 呼吸由深快转为快浅和短促 2. 叹息样呼吸 3. 头痛、头晕及精神症状 4. 化验和血气分析,95,治 疗,1. 处理原发病 2. 增加呼吸道死腔：纸袋 3. 吸入5%CO2,96,常用溶液的电解质含量(mmol/L),第四节临床处理的基本原则,98,1. 充分掌握病
26、史，详细检查病人体征。 （1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病； （2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。,99,2 即刻的实验室检查 （1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； （2）血电解质； （3）动脉血气分析； （4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。 3 综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。,100,4 在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是： （1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好； （2）缺氧状态应予以积极纠正
27、； （3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正； （4）重度高钾血症的治疗。,101,围手术期,为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。,102,第一节 术前准备,103,手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：,择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。 限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。 急症手术：指病情危急，需
28、在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。,104,一、一般准备,1.心理准备医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。,105,2.生理准备,适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫
29、血者，均应予以纠正 。,106,预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。,107,热量、蛋白质和维生素术前补充足够的热量、蛋白质和维生素,108,胃肠道准备,手术前812小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。 胃肠道手术病人术前12天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术，术前23天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。,109,其他准
30、备,手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。 根据需要，可以放置胃管 取下可活动的义齿。,110,二、特殊准备,1.营养不良白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。,111,2. 脑血管疾病围手术期脑卒中不常见，80都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周,112,3.心血管疾病高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； 血压高于180/100mmH
31、g，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。,113,Goldman指数,114,4. 肺功能障碍, 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。 胸部X线检查； 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后12W。 COPD患者，使用支气管扩张药。,115,5.肾脏疾病,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。,116,肾功能损害程
32、度,117,术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。,118,6. 糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。,119,仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropa
33、mide)，应在术前23日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为合宜。,120,平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。,121,7.凝血障碍,靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。,122,如果临床确定有凝血
34、障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。,123,血小板5109/L，建议输血小板 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在7.5109/L以上； 神经系统手术，血小板临界点不小于10109/L； 脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议预防性输入血小板； 紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝，输血小板,124,8.下肢深静脉血栓形成的预防,围手术期发生静脉血栓形成的危险因素 年龄40岁，肥胖 有血栓形成病史，静脉曲张， 吸烟 大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和
35、癌肿手术) 长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndrome),125,血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。,1）周围型 （2）中央型 （3）混合型下肢深静脉血栓形成的类型,126,大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声,127,静脉造影,128,有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压
36、气袋等预防静脉血栓。,129,第二节 术后处理,130,一、常规处理,术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。,131,病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。,132,监测（严密观察病情的变化）：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。,133,无创监测和有创监测,134,术后输液的用量、成分和输
37、注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。 禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。,输液与输血,135,三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应如数补入。 术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。 慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。,136,观察和记录，防止脱落。乳胶片引流一般在术后12日拔除，烟卷式引流大都在72小时内拔除
38、。,管道及引流,137,胃肠减压管,上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。 留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。 胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。 留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时，胃肠道手术则3-7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。,138,导尿管,留置肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。 留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。 留置时间
39、较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。,139,营养性造瘘,不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。 通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食)，延长病人的生存期。 应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。,140,体腔与内脏的引流管,手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。 术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。 引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才
40、能考虑拔管。,141,深静脉营养管,严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。 导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。,142,二、体位,手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。 全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。,143,蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12小时，以防头痛。 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位,144,施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸
41、和引流。腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。,145,脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。,146,休克病人采用下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,147,三、各种不适的处理,麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，23日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。 小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后12日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可46
42、小时后重复使用。 硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹部手术的病人。,疼痛,148,恶心、呕吐,手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。 其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。,149,腹胀,术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致。手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。,150,如腹胀伴有阵发性绞痛，肠
43、鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。,151,呃逆,手术后出现呃逆，多为暂时性，极少数可为顽固性。 原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 可压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳，抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静药或解痉药。,152,顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭。腹部手术后顽固性呃逆常提示感染，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。,153,四、活动,手术后病人原则上应早期活动，争取在短期内起床活动； 有
44、休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动。 早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。,154,早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节肌肉活动、间歇翻身等。手术后第2一3天始试行离床活动。 先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。,155,五、饮食,（一）非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的
45、时间。 局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后36小时可以少量进食。 全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。,156,（二）腹部手术,尤其是胃肠道手术后，一般在2448小时禁食水；第34日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮食，逐步增加；第56日开始进半流食，一般在第79日可以恢复普通饮食。 禁食期间应经静脉输液，以供应水、电解质和营养。开始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适当补充。,157,六、拆线 ,头面部和颈部 45天 下腹部和会阴 67天 胸、上腹部、背部和臀部切口 79天 四肢切口 1012天 减张缝
46、线 14天 电刀切口延迟 12天,158,手术切口的分类 ,159,切口的愈合分级 ,160,记录方法 ,甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为 “/甲”胃大部切除术后切口红肿记录为“/乙”,161,第三节 术后并发症的防治,162,一、术后出血,原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。部位：手术切口、空腔器官及体腔内,163,覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，诊断即已明确。 腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只
47、有通过密切的临床观察，必要时进行B超检查及腹腔穿刺，才能明确诊断。,164,胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml时，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。 当术后早期出现休克的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血,165,防治：手术时严格止血，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手
48、术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。,166,二、术后发热与低体温,发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.51.0，属正常范围。超过1者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。,发热,167,非感染性发热的主要原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 感染性发热的危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。,168,拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等 治疗：对症处理,169,轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。,低体温,170,病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。 明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。 深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。,
