1、珠江医院重症医学科,CRRT时的营养丢失及补充,广东省临床重点专科 瑞典金宝医疗CRRT培训中心 广东省创伤救治科研中心重症救治基地 交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心,龙国梁,需要解决的问题,CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？正常人体对各种营养物质的需求量危重病人的代谢特点 有何变化？需不需要额外补充？如何补充？补多少？,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,正常人体需要,珠江医院重症医学科,危重病情代谢特点,糖代谢： 胰岛素抵抗和血糖升高 脂代谢： 低密度和极低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白降低 甘油三酯升高 脂肪廓清能力受损 代谢率增加：-能量消耗增加30%,珠江医院重
2、症医学科,危重病情代谢特点,蛋白质代谢： 分解代谢增加 氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖 电解质代谢-钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加 高钾血症、高镁血症 高磷血症、低钙血症微量元素和维生素代谢-水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏明显,珠江医院重症医学科,应激原,下丘脑-垂体-肾上腺素皮质,交感-肾上腺素髓质,糖皮质激素,儿茶酚胺,促蛋白质分解,促糖异生,负氮平衡状态,胰岛素分泌,胰高血糖素,生长激素素,葡萄糖利用,糖原分解,脂肪分解,应激性高血糖,血浆脂肪酸及酮体,珠江医院重症医学科,CRRT过程中的丢失,中、小分子物质,珠江医院重症医学科,CRR
3、T过程中的丢失,珠江医院重症医学科,CRRT过程中的丢失,珠江医院重症医学科,Molecular Clearance,珠江医院重症医学科,不同分子量溶质清除,珠江医院重症医学科,热量的丢失,虽然CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减；根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal 计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入,珠江医院重症医学科,葡萄糖的丢失,葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d使用无糖透析液，患者24 h糖丢失约为(5722)g糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量Micha l P C
4、asaer Dieter Mesotten Miet RC Schetz Crit Care. 2008; 12(4): 222,珠江医院重症医学科,氨基酸的丢失,氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除 ； 丢失量与CRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关， 经CRRT每日丢失的氨基酸量约为5一10 g， 其中丢失 最多的是谷氨酰胺，每日0.56.8 g ； 治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随后CRRT过程中丢失量会超过25-35%（约3g/day) ； 静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT的丢失 。 Bellomo R，Martin H，Parkin G， alIntensive C
5、are Medicine1991,17(7)：399402 Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90,3.3.3: 不要为免做或推迟RRT而限制蛋白摄入. 2D 3.3.4: 不需透析的AKI病人蛋白质摄入为0.81.0 g/kg/d 2D, 行RRT为1.01.5 g/kg/d 2D, 行CRRT或者高分解代谢的要高达1.7 g/kg/d.2D3.3.5: AKI病人优先考虑肠道营养 2C,Section 3: Prevention and Treatment of A
6、KI,CRRT时随每升滤出液丢失0.2 g 氨基酸, 总计每天丢失 1015 g. 另外,根据RRT方式及滤过膜的不同每天还要丢失510 g 蛋白质. PD时的氨基酸与蛋白质丢失与此相似. 所以要供给高达1.7 g/kg/d的氨基酸.,Section 3: Prevention and Treatment of AKI,珠江医院重症医学科,脂肪乳的丢失,脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失可以忽略 ； 有研究指出，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命。,珠江医院重症医学科,电解质的丢失,钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过 应用枸橼酸抗凝，应严密监测
7、钙离子水平,珠江医院重症医学科,维生素的丢失,水溶性维生素可经CRRT清除，目前还不知道丢失的程度和确切的需要量 水溶性维生素如：vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除 VitC丢失:100mg/d 叶酸丢失:265 mg/d,需要解决的问题,CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？正常人体对各种营养物质的需求量危重病人的代谢特点 有何变化？需不需要额外补充？如何补充？补多少？,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,CRRT的营养策略,时机：基础病情+自身状态：循环？应激？对液体耐受性等？ 途径：肠内，肠外，联合 营养素：个体
8、化,珠江医院重症医学科,CRRT热量的供给,长时间CRRT体外循环可导致热量丢失 体温下降可以减少高热导致的能量消耗、减少蛋白质分解 目前很多超滤机可以按要求加热 专家建议CRRT时能量供给2530kcal/kg/day Maursetter L, Kight CE,Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90,珠江医院重症医学科,碳水化合物的供给,应用含糖透析超滤液，大部分会被吸收（35-45%） 为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之间 注意CRRT前后外源
9、性胰岛素的调节及血糖控制Maursetter L1, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90,珠江医院重症医学科,蛋白质的供给,遵守危重病人营养治疗的一般原则应考虑1017%中心静脉输注蛋白丢失建议每日给予1.52.0g/Kg蛋白质，促进正氮平衡;个别可达2.5g/
10、Kg Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90. Wooley JA, Btaiche IF, Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191 中华医学会重症医学分会，ICU中血液净化的应用指南，2011,珠江医院重症医学科,氨基酸的供给,可以应用谷氨酰胺不必要应用肾病氨基酸 Cano N，Fiaccadori E，Tesinsky P，t a1ESPEN guidelines on enteralnutritionadult renal fail
11、ureClin Nutr,2006，25(2)：295310,珠江医院重症医学科,脂肪的供给,CRRT对脂肪代谢并无显著影响 ； 使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平； 补充量：非蛋白质热卡的40%50%，摄入量可达11.5g/kg.d，并根据血脂廓清能力进行调整； 脂肪乳剂应匀速缓慢输注，延长滤器寿命。Polk F. Nutritional support of patients treated with continuous hemofiltration methods in intensive care units. Cas Lek Cesk. 2004;143(3):143-7;
12、discussion 147-8.,珠江医院重症医学科,电解质、微量元素、维生素的供给,补充电解质：改变置换液电解质的浓度 目前没有确切的证据推荐如何补充微量元素。从现在的数据，推荐补充标准矿物质量 肠外营养可以补充水溶性维生素（倍） 微量元素2倍，硒100mg/d Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90.Nutrition disorders during acute renal failure and renal replacement therapy.Wiesen
13、 P,et al.J Parenter Enteral Nutr.2011,35(2):217-222,低磷血症,CRRT介入早期即可发生且并发症严重；主要引起ATP合成不足和红细胞内2,3-DPG减少 中枢神经系统症状：精神错乱、昏迷； 溶血、出血 心脏衰竭、恶性心律失常摘自人卫版8年制病理生理学（第2版）P144-145,珠江医院重症医学科,解决方案,及时补充磷酸盐：如果糖二磷酸钠 每日监测磷酸盐浓度； 加入含磷酸盐配方（易产生沉淀物） 常见并发症：低钙血症,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,基本热卡 25-30Kcal/Kg,CRRT丢失热量 1500Kcal/d,根据热氮比（100-120:1）计算出氨基酸需要量,额外补充蛋白质：10-15g/d,计算脂肪需要量,极少丢失，可忽略,计算碳水化合物,含糖置换液吸收：35-45%,无糖置换液丢失：40-80g/d,维生素,水溶性,脂溶性,有丢失，需额外补充,无需额外补充,电解质及微量元素,有丢失，需额外补充,
