1、 抽 样 委 托 单 HSBG-04-CX18单位代码：02771 委托日期： 抽样日期： 年 月 日 抽样地点：施工现场 收样员：工程名称 天津海事局东疆海事监管基地房建 使用部位 基础套筒尺寸种类名称 试件 编号 牌号/结构/方法 接头形式/焊条型号 标号/等级 规格/型号 生产厂/产地/操作者 质量证明书/套 筒检验号外径 长度 锥度委托编号烧结页岩砖 MU10 C Y24011553 天津市建华页岩砖制 品有限公司 JCJY-6022-04砼（砂浆）配合比（/m 3） 采用标准 检验项目出厂/成型 日期 进场日期/养护条件 代表批量 配合比编号 水泥 水 砂 石 外加剂 1外加剂 2粉
2、煤灰 其它 GB5101-2003尺寸偏差、外观质量 抗压强度2012426 10 万块抽 样 见 证 土工取样位置示意图单 位 天津泉州建设工程集团有限公司 单 位 天津港工程监理咨询有限公司抽样人 王新琨 见证人样品备份情况： 有 无 报告格式： 简化 非简化正常状态 样品状态描述 异常状态具体描述：地址：天津塘沽新港二路 2 号 业务垂询电话：022-66708388 委托人签字： 委托人联系电话：13821162454注：砼、砂浆按试压日期填写 抽 样 委 托 单 HSBG-04-CX18单位代码：02771 委托日期： 抽样日期： 年 月 日 抽样地点：施工现场 收样员：工程名称 天
3、津海事局东疆海事监管基地房建 使用部位 基础套筒尺寸种类名称 试件 编号 牌号/结构/方法 接头形式/焊条型号 标号/等级 规格/型号 生产厂/产地/操作者 质量证明书/套 筒检验号外径 长度 锥度委托编号热轧圆钢 24720 长治钢铁（集团）有 限公司 QY20619011砼（砂浆）配合比（/m 3） 采用标准 检验项目出厂/成型 日期 进场日期/养护条件 代表批量 配合比编号 水泥 水 砂 石 外加剂 1外加剂 2粉煤灰 其它 GB/T700-2006 抗拉强度、化学试验2012421 72 根抽 样 见 证 土工取样位置示意图单 位 天津泉州建设工程集团有限公司 单 位 天津港工程监理咨
4、询有限公司抽样人 王新琨 见证人样品备份情况： 有 无 报告格式： 简化 非简化正常状态 样品状态描述 异常状态具体描述：地址：天津塘沽新港二路 2 号 业务垂询电话：022-66708388 委托人签字： 委托人联系电话：13821162454注：砼、砂浆按试压日期填写 抽 样 委 托 单 HSBG-04-CX18单位代码：02771 委托日期： 抽样日期： 2012 年 4 月 19 日 抽样地点：施工现场 收样员：工程名称 天津海事局东疆海事监管基地房建 使用部位 基础承台、梁套筒尺寸种类名称 试件 编号 牌号/结构/方法 接头形式/焊条型号 标号/等级 规格/型号 生产厂/产地/操作者
5、 质量证明书/套 筒检验号外径 长度 锥度委托编号砼试块 C30 100100100 天津滨海汉拿混凝土 有限公司 2012-04-411砼（砂浆）配合比（/m 3） 采用标准 检验项目出厂/成型 日期 进场日期/养护条件 代表批量 配合比编号 水泥 水 砂 石 外加剂 1外加剂 2粉煤灰 其它 GB50202-2002 抗压强度 2012.4.19 同条件 300m3抽 样 见 证 土工取样位置示意图单 位 天津泉州建设工程集团有限公司 单 位 天津港工程监理咨询有限公司抽样人 王新琨 见证人样品备份情况： 有 无 报告格式： 简化 非简化样品状态描述正常状态 异常状态具体描述：地址：天津塘沽新港二路 2 号 业务垂询电话：022-66708388 委托人签字： 委托人联系电话：13821162454注：砼、砂浆按试压日期填写
