1、 1 第四章 成本效益分析 学习目标： 1 掌握成本效益分析 中的基本概念 。 2 熟悉成本效益分析的理论基础和健康效益的分类 。 3 了解三种常用效益测量方法存在的主要争议及成本效益分析中的常见问题。 重点内容： 1 成本效益分析的 评价准则和 适用范围 。 2 人力资本法和意愿支付法的基本原理 。 3 CBA、 CEA 和 CUA 之间的区别。 成本效益分析（ cost-benefit analysis, CBA） 是药物经济学最基本的评价方法之一，也是该领域应用最早的评价方法。在应用到疾病治疗方案的经济性评价领域之前，成本效 益分析已经在其他领域得到了较多的应用，主要集中在水利 、交通和
2、 环境 项目 的评价 （表 1-4-1） 。 尤其在第二次世界大战之后，世界主要发达资本主义国家在战后 恢复 经济过程中 ，受到了政府政策效率 的争议 ，越来越多的部门对政策进行了成本效益分析，以保证公共资金在主要公共投资项目中的高效率使用。 表 1-4-1 成本效益分析的发展过程 年份 国家 发展历史 1808 年 美国 财政部长 Albert Gallatin 建议比较水资源相关计划成本效益 。 1920 年 美国 美国河川暨海港法 （ River and Harbor Act） 授权美国陆军兵工团针对美国境内主要河川的整治计划进行成本分析 。 1936 年 美国 美国国会在洪水控制法 （
3、 Flood Control Act） 中，授权农业部开始对洪水控制计划实施成本和效益分析 。 1939 年 美国 美国垦务局根据开垦计划法 （ Reclamation Project Act）的规定，使用 CBA 来评估改善河川航行、商业垂钓和其它休闲活动的经济价值 。 20 世纪 60 年代 美国 美国国防部的 “ 计划规划预算制度 ” 中系统应用 。 2 20 世纪 60 年代 英国 伦敦与伯明翰之间的铁路建造计 划的评价 。 1973 年 美国 Acton 对美国心急梗死的预防项目进行了成本效益分析，首次将成本效益分析应用到了医疗卫生领域 第一节 成本效益分析概述 一、成本效益分析的定
4、义 成本效益分析是一种用于比较某一项目或者干预措施所消耗的所有资源的价 值（成本）和由该项目或者干预措施带来的产出的价值（ 效益）的方法。 在成本效益分析中， 效益项目和成本项目都是以货币单位进行测量。 我们需要对各个备选方案的成本和效益分别进行 货币加值的 计算，然后 评价 备选 方案的 效益 是否超过了成本，以及哪个备选方案的净 效益 最大。 二、成本效益分析的理论基础 药物经济学评价方法中 “ CBA是最容易理解并且从理论上来看最合理的经济学评价方法。” （ Robinson， 1993）成本效益分析方法是建立在福利经济学（ welfare economics） 的理论基础上的， 在成本
5、效益分析中，效益被看作是社会福利（效用） 的增加，而成本则被看作是社会福利的降低。按照 资源配置效率的“帕累托最优 （ Pareto optimal） ”判断标准，一个卫生服务项目只有当效益超过成本时才能带来社会福利的增加，才值得实施。 西方福利经济学家们认为帕累托标准太苛刻，不具有广泛的适用性，对帕累托最优标准提出了许多修改和补充。在实践 中又采用了 Kaldor-Hicks标准（或者称为 “补偿原则”）。任何政策变动都将会使 有 人受益 和 有人受损，如果从受益者那里取走一些收入以补偿那些受损者，补偿后如果还有剩余，就说明社会福利增加了，这样的政策是合理的，即存在所谓 的 “ 潜在帕累托改
6、进（ potential Pareto improvement） ” 。如果受益者的收益大于受损者的损失，那么，对整体社会来说福利也仍然是增加 的 。 在传统经济分析中，通常采用边际分析 （ marginal analysis） 的方法来判断资源配置是否达到了最优状态 ，即当边际成本等于边际效益时， 个体消费者或厂商的资源配置达到最优。但是， 医疗卫生服务市场中，存在很多因素使得3 这种最 优 状态很难达到，如存在着大 量的信息不对称、外部性 、垄断和保险 等问题 。况且，边际成本和边际收益的实际测量也存在较大的困难， 我们次优的选择就是在有限的条件下获得更多的社会福利。成本效益分析的理性前提
7、就是 ，如果项目或政策的效益高于成本，那么该项目或政策将增进社会福利（ Folland，2004）。在成本效益分析中，通常我们都是从全社会角度出发，研究项目可能引起的 社会成本和社会效益， 其中 包括了由于外部性成本和 外部性 效益。 成本效益分析在卫生领域中的实际应用可以通过下面这个简单的例子来进行阐述。例如，政府希望对某传染病的预防措施进行分析，以评价传染病的合理控制水平。 传染病和传染病的防治都具有明显的外部性，当某人得了传染性疾病后，若不进行治疗，就 可能传染给周围的人，即带来了外部性成本；若进行积极治疗并康复，除了自身健康状况获得改善之外，还避免了传染给周围的人，即带来了外部性收益。
8、 如图 1-4-1所 示，假设传染病防治的边际社会成本 （ marginal social costs, MSC）递增，而边际社会收益 （ marginal social benefits, MSB）递减（符合边际收益递减规律 ） 。在图中分别用 MSC 和 MSB 曲线表示， 相交于均衡点 E。则从理论上来说，传染病控制水平在 Q0时达到资源的 有效 配置 。但是，我们知道对于存在外部性收益 的传染病预防产品，如果完全让私人进行消费决策，则会出现该 类产品消费严重不足的情况，即传染病控制水平可能只达到了 Q1。另外， 在实际研究中，要达到和判断 均衡点 E 状态很难，因为边际社会成本和边际社
9、会收益都很难测量，因此难以判断社会最优状态。但是，对于 Q1的控制水平 ，边际社会 收益在 A 点，而边际社会成本在 C 点， 表现为边际社会收益明显大于边际社会成本，即仍然存在帕累托改进（ Pareto improvement）的可能。D C B A MSC MSB E 元 Q2 Q1 Q0 图 1-4-1 传染病控制的边际效益与边际成本 传染病控制水平 平 边际收益 边际成本 Q 4 如果政府对此进行了一定的干预，如通过财政补贴传染 性疾病 疫苗的方式，使得传染病的控制水平达到了 Q2水平 ，此时的社会边际收益在 B 点，社会边际成本在 D 点 。尽管此时边际社会收益仍然大于边际社会成本，
10、即仍然存在帕累托改进的可能，但是政府的这种措施增加了社会福利 （满足 Kaldor-Hicks条件 ） 。因为， 当传染病的控制水平从 Q1状态加强到 Q2状态时，社会成本和社会效益都增加了 。 但是，社会收益的增加值为 ABQ2Q1 所围成的积分面积，而社会成本增加的值为 CDQ2Q1所围成的积分面积，显然面积 ABQ2Q1大于面积 CDQ2Q1，两者的差值就是图中的阴影面积 ABDC，即社会净效益。这就说明， 政府的疫苗补贴政策使得传染病控制水平 从 Q1加强 到了 Q2，带来了 社会福利 净增加，这样的政策 是值得实行的 。 三 、效益概念与分类 “效益”对于多数人来说并不陌生，尤其在企
11、业中，经常可以听到“效益”这个词。效益在企业经营中经常指经济效益，即企业应当通过各种方法来控制成本增加利润。而药物经济学中的效益 具有 较为特殊的含义，它往往指疾病治疗方案的一种产出评价方式。 1 概念 “ 效益 ” 是有用结果的货币 值 表现， 换句话说，就是用货币值表示药物治疗或者干预的有用结果，亦即效果。 因此，效益的概念包括了疾病治疗方案给病人带来的各种影响的货币价值， 包括了医疗成本的节约 、健康状态改进 的货币价值 等，还包括了过程效用 的货币价值 ，如治疗信息的价值等 （ Donaldson，1997） 。 2 分类 效益 可以看成是疾病治疗方案给病人带来的疾病成本（ cost
12、of illness）的节约。从这个角度出发，根据节约的成本的种类， 可以 将效益 分为直接效益（ direct benefit）、间接效益（ indirect benefit）以及无形效益（ intangible benefit）。直接效益 就是治疗方案节约的直接成本， 指实行某个治疗方案之后所节省的卫生资源。间接效益 就是治疗方案节约的间接成本， 指实行某项治疗方案之后所减少的 病人健康时间的损失或 劳动生产力的恢复带来的效益等。无5 形效益 就是治疗方案节约的无形成本， 是指某项药物治疗方案减轻或者避免了病人身体 上或 /和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等。例如， 终末期肾病（
13、 end stage renal disease， ESRD）是一种灾难性的疾病，病人发病后一般有三类治疗措施：肾脏移植、血液透析（ hemodialysis， HD）和腹膜透析（ peritoneal dialysis， PD）。后两种方法为维持性治疗措施， HD病人 需要 进行每周 3 4次的血液透 析 ,PD 病人需要天天腹膜透析 。假如透析病人接受了一个肾脏 移植 手术，手术成功后就不需要再进行透析了 ， 与透析有关的医疗费用和非医疗费用的节约就属于肾脏移植治疗方案的直接效益；病人可能恢复部分劳动能力，获得 一定 工资收入，这些工资收入就属于间接效益；如果家属由于不需要继续照顾病人而重
14、新获得工资收入，也属于间接效益；病人减少 的痛苦 、精神状态的恢复等 就是无形效益 。 外部性效益 （ external benefit） 主要是指 由于 疾病的治疗而给患者以外的其他个体带来的效益。通常主要是指传染性疾病的治疗，会 减少周围健康人被 感 染的 危险，从而避免 了 发病和治疗的成本。 从全社会角度进行考虑，尽管外部性效益不是患者自己可以得到的，但是仍然是其他的某个社会成员可以得到的，因此应当对此进行考虑。 第二节 效益的测量 成本效益分析中，我们首先需要估计成本和效益的值，并且均以货币单位进行表示。成本的测量和计算基本上与其他的几种评价方法一致， 最重要的就是 疾病治疗产出的效
15、益测量。根据前述效益的类别，直接效益比较明确，可以根据病人接受治疗前的情况以及医疗机构的卫生服务项目收费进行估算。但是，间接效益和无形效益就比较难以测量，因为间接效益是要将病人减 少的疾病时间或者增加的劳动时间用货币 值 进行表示，存在一定的困难和争议 。 而无形效益则是 减少 病人的痛苦，精神状态的恢复等 健康改进进行货币化测量，困难更大。 主要的测量方法有 人力资本法（ human capital approach） 、陈述偏好法（ stated preferences）和显示偏好法（ revealed preferences）三 种方法来估计疾病治疗的各种效益。 6 一、 人力资本法 1
16、 基本概念和原理 人力资本法是 成本效益分析中用于效益测量的一种常用方法，出现的时间较早 。 它的基本思想就是 ：人与其他资本相似， 至少在人参与社会生产的过程中，他们从事的是一些会在将来产生现金流的活动 （ Robinson， 1993）。 从另外一个角度来看，健康产品的消费不仅仅是一种消费，更是一种投资，这种消费被称为生产性消费。健康产品的消费可以提高人们的健康水平，实际上是对人力资本的投资，这种投资的回报可以用病人恢复的或者增加的生产能力在市场上的价格来衡量。因此，健康产出的货币评价就用病人康复后的劳动力市场工资率来衡量，并通过贴现求和得到整个健康干预项目的货币化收益。 因为，在一个完全
17、的市场中，雇主支付给工人的边际工资（即边际成本）等于雇用 这一名工人可以带来的边际效益。 2 应用方法 根据人力资本法的思想，就是对疾病治疗方案的健康产出根据病人避免损失的实际工资进行计算。例如，某病人发病前平均每月的工资水平为 2000元，由于发生了疾病 ， 病人不能继续工作，在接受了某治疗方案的治疗后病人提前一个月康复，则该疾病治疗方案给病人带来的效益就是 2000 元的价值。 在实际应用中，人力资本法有多种用法 ： （ 1）用来评估卫生服务项目的所有方面的产出；（ 2）仅用于评估对病人生产力改变的方面的产出。 还有人提出，病人在延长的健康生命时间中，不仅会创造社会价值，而且也需 要消费而
18、消耗社会资源。 因此， 根据是否考虑病人健康改善或生命延长时间里日常消费增加的影响，还可以分为另外的两种情况：（ 1）不考虑个体的消费，仅考虑个体对社会的产出；（ 2）不仅考虑个体的产出，同时也考虑个体对资源的消耗 。 用病人劳动力恢复的创造的社会价值减去病人消费需求恢复消耗的社会资源，以此净效益值作为效益可能更为合理 （陈洁 2003） 。 3 主要争议 人力资本法采用病人的避免损失的实际工资作为效益的测量，数据的获得和计算简单方便，不确定性较小。并且，人力资本法采用病人提前康复避免损7 失的工作作为效益，体现了机会成 本的原则。 但是，该方法 仍然 存在着 较多的缺陷和争议 。 第一， 个
19、人 工资率 代替 劳动力 的生产力不合适。理论上 ，在一个完全的劳动力市场中，雇主雇用劳动力数量的标准和购买其他生产要素数量的标准一样，就是边际成本等于边际产出。雇主支付给工人的工资就是企业的边际成本，工人能够给企业带来的生产力的增加就是企业的边际收益。因此，市场工资率可以反映工人的边际生产力。 但是 ， 现实中的劳动力市 场往往不是完全竞争的 ，例如会存在性别歧视、民族歧视、血缘歧视 以及信息不完全 等。因此，现实中的劳动力市场的边际工资率并不能精确反映工人的边际 生产力，此时采用人力资本法进行决策就容易导致资源配置的低效率。 第二， 不适用于 评估与病人生产力改善无关的健康结果。 根据人力
20、资本法的思想，只有与生产力变化有关的健康改善才能测量效益。但是，现实中有很多情况的健康改善不 是 必然表现为生产力的变化。一种情况，有些卫生服务 项目大大改善了病人健康状态，包括躯体功能、精神状态等，但是病人的健康状态仍不足以参加劳动 获得工资 ，或者病人由于找不到合适的工作而仍然处于无工作状态时，人力资本法就难以评价健康产出。 这种健康状况的改善对患者来说明显具有价值，但是用人力资本法测量时效益为 0。 例如，脑卒中病人经过治疗 生存质量得到了改善， 从 需要 坐 轮椅转变为能缓慢行走，但是仍然不能参加劳动，这种生活质量的改善对病人来说是十分重要的，但是对病人的生产力却影响很小。另一种情况，
21、人力资本法对于非劳动力人群的健康改善的价值也难以评估。 例如老人、 儿童 以及家庭主妇 本来就不参加工作 ，没有工资收入 ，健康状态改进后，仍然没有生产力的改变。第三种情况，如果疾病 原本 就对生产力的影响不大，则人力资本法也不适用。如轻度感冒病人很多都不需要请假休息， 本来就没有太多的劳动力损失， 则感冒症状的缓解就无法用人力资本法评估。 第三 ，伦理道德的问题。 人力资本法试图将病人健康时间的延长用货币工资进行表示 ，例如把 病人延长 1 年健康生命年的价值等价为 1 年内可以获得的工资收入， 这在伦理道德上可能是有问题的，很多人难以接受这种评价方式。 8 第四，与福利经济学理论不一致。从
22、成本效益分析的理论基础 福利经济学的理论来看，“社会福利取决于组成社会的所有个人的福利；个人是他本人的福利的最好判断者” 。 而在人力资本法中，健康产出用市场工资率来衡量， 而这个市场工资率并不是消费者个人 自己对自己劳动价值 的判断，而是由市场决定的。因此， 病人的工资可能并不能反应病人对 自己生产力变化的评价， 对病人生产力的影响采用病人愿意接受补偿来评估 可能 更加合适。另外，福利经济学理论下的 价值 ，不应仅仅限于对病人生产力 的价值 ， 而是包括了更广范围的价值内容，如病人的非劳动健康时间的价值等。这种价值可以表现为 对于一个可以使病人获益的健康项目，病人愿意牺牲多少货币来获得。 二
23、、 表述偏好法 陈述偏好法就是采用调查的方式 ，让被调查人 表达 疾病治疗方案所带来的效益，以此对 偏好进行估算 。 该类方法目前已经广泛应用于环境项目和卫生服务项目的评价。 陈述偏好法中最常见的就是 意愿支付法（ willingness-to-pay，WTP） 和意愿接受法（ willingness-to-accept），本 章 着重介绍意愿支付法。 1 基本概念和原理 简单的说，意愿支付法是一种用来评价对某商品偏好的强度（ strength of preference）或者某商品的价值的工具（ Scott 2003）。 它 是 以病人的健康效用为基础，测量病人的偏好，体现了更广意义上的健康
24、状况的改善，如生命的延长、劳动能力的恢复、身体痛苦的减轻以及精神状态的改善等 的价值 。 意愿支付法的基本原理可以从患者的效用函数进行解释。 假定个体的效用取决于个体的健康状态和 其他消费品（医疗产品除外的消费品）的消费，则效用函数可以表示为： ( , )U U C H （ 1） 其中， C是个人其他消费 品消费量 ， H是个人健康状态。个人消费支出受到其税后收入 Y的约束，约束条件为 P C Y ，其中 P为其他消费品的 平均 价格，则个人的效用函数可以 表示为 ： ( , , )U U Y P H （ 2） 在公式（ 2）的效用函 数中， U与 Y成正相关关系，即个人收入越多，可以9 消费
25、更多的其他消费品，从而获得更大的效用； U 与 P 呈 负相关关系，即其他消费品的价格越高，个人可以用收入购买的其他消费品越少，可以获得的效用也越小；而 U与 H呈 正相关关系，即个人的健康状态越好，则个人效用也越大。个人税后收入 Y 和其他消费品价格 P 都是用货币形式表示的，而个人健康状态H 则不是货币单位。如果我们假设在一项健康干预措施下，个人的健康状态由H0改善为 H1，在该公式中要维持效用 水平 U不变就必须减小 Y 或者增大 P。一般P 是由市场供需决定的，比较难以改变；而 Y 减小是可能 的，可理解为：为了获得健康状态由 H0改善为 H1，个人愿意放弃多少货币量的收入，即个人的支
26、付意愿。通过上面这个过程，我们就把健康状态的改变与个人愿意支付的货币量联系在了一起，用公式可以表示为： 01( , , ) ( , , )U U Y P H U Y W T P P H （ 3） 用曲线图可以更加直观的表示出这种关系，如图 1-4-2，健康状态 H 保持不变 ， 则 个人的效用 U随收入 Y的增加而增加，但是边际效用递减，随着 Y 的增加曲线 BH0趋于平坦；在健康状态 H1下，也存在同样的趋势。假设当前个人收入为 Y0，健康状态为 H0， 则处于 B点；健康状态从 H0改善为 H1时，要维持 U不变，则个人 必须 处于 AH1曲线的 A 点，个人的收入应减少为 Y1， Y0与
27、 Y1之间的差值就是个人的 WTP。 2 应用方法 病人对于一定健康改善的意愿支付值需要 采用调查方法 获得 ， 即 问病人在一定的假设情境下获得某个 疾病治疗方案 的好处或者避免某些问题的发生的支付意愿。 在调查病人的意愿支付值时 需要 注意 以下几 点： （ 1） 病人的 WTP 需要在 一定 假设情境（ hypothetical scenarios）下 调查 收集。例如， 如果我们想要调查准分子激光手术治疗 高度近视眼患者 的效益 ， 则 需要 让 病人考虑一个假设存在的“市场”，在这个“市场”中可以“购买”到视力恢复这种健康产品，A B WTP U U H1 H0 0 Y Y1 Y0
28、图 1-4-2 健康改善的 WTP 10 例如 可以买到 使病人 能 摘掉眼镜，视力恢复到 1.0 的产品 ，病人愿意为此支付多少钱。 （ 2） WTP是对于一定健康结果的获得，病人愿意支付的最大（ maximum）的价值，它包括了消费者剩余（ consumer surplus）。因为 ，我们总是假设每个消费者都是个人效用最大化的理性人，如果没有“最大”意愿支付的这个限制，几乎所有消费者都希望尽可能以最少的货币代价获得最 多的效益。每个人的购买力受到总收入的约束，健康产品消费的增加必定会减少其他产品的消费，“最大”支付意愿的限制，保证了预算约束下消费者效用最大并保持不变。（ 3）不同研究角度下
29、， WTP 的调查方法不同。在药物经济学研究中，我们首先必须确定一个一致的研究角度，因为研究角度的不同会导致成本和产出测量范围以及计算标准的不同。健康效益的意愿支付调查也一样， 评价的角度 不同 ，获取 WTP的提问对象、 问题 、 提问 方式等都可能不同 。 3 意愿支付法的分类 在实际研究中，根据不同的研究需要，可能会采用很多种不同的意愿支付调查方法。由于 意愿支付法在调查过程中很容易受到受访人的主观因素的影响，区分以下的这些 WTP以及在研究中正确应用显得格外重要。 通常分为： 病人 WTP（ patient WTP）、私人 WTP（ private WTP）和社会 WTP（ socie
30、tal WTP）。 Bala（ 1997）认为一个疾病治疗方案带来的影响是广泛的，不仅仅会给病人带来价值，还可能会给病人的家属和朋友甚至其他人带来外部性价值。因此，他 将 WTP 测定的 价值 分为三类，并用不同的调查方法来分别测量。（ 1）病人价值（ patient value） ： 治疗方案给病人本身带来的健 康改善的价值。（ 2）保险或选择价值（ insurance/option value）。 除了病人以外的 存在疾病风险的个体（如病人的亲戚朋友等）虽然没有接受治疗，但是他们从病人的治疗中获得了疾病治疗相关的知识和信息， 这些信息对他们是有价值的。 假如他们将来产生了 相同的 健康需求
31、，就 可以利用该信息更快 、 更高效 地 寻找相应的医疗卫生服务 。（ 3）利他价值（ altruistic value）。社会个体可以从其他个体（如他的朋友、亲人甚至是陌生人）由于治疗而改善健康的过程中 获得效用，这种效用就是 利他效用 。根据 分类， 用 WTP 测定的 效益可以分为：（ 1）病人效益（ patient benefit），只包括 疾病治疗方案 给病人带来的价值；（ 2）私人效益（ private benefit），包括 疾病治疗方案 给病人带来的价值和 给其他人11 带来的 保险或选择价值；（ 3）社会效益（ societal benefit），包括 疾病治疗方案给 病人带
32、来的价值、 给其他人带来的 保险或选择价值 以及 利他价值三部分。这三种 WTP包括的价值依次 递 增，但是他们所对应的成本应当是相同的。 基于病人偏好（ patient preference）的 WTP 和基于公共偏好（ public preference）的 WTP。 在成本效益评价中，有时我们是从接受治疗的患者那里得到他们对于健康改善的 WTP，但是有时却是从其他的全体获得 WTP 的。原因在于， WTP 测定的结果 可能会影响到政府的决策。 假如一项健康项目经过 WTP的测定显示可以带来更多的社会净效益，则意味着 政府 应当向该健康项目配置更多的社会资源，这将 减少 社会健康部门以外的
33、部门 资源 。因此，有人认为，不能仅仅测定该健康项目需求者认为的 WTP，而应是更广范围的 WTP，即社会各部门成员对该健康产品的偏好强度。 W、 W*和 W*。 Drummond（ 1997） 将不确定因素考虑进了 WTP 的测量过程中来，因为更为符合现实的情况是：如果我们对健康部门以外的人进行 WTP 的测量，则他是否会真正发生该疾病以及是否会使用该种治疗措施是不确定的，并且，疾病治疗措施的产出也具有不确定性。 根据 治疗措施的使用和产出的不确定性，可以 将 WTP分为三类： W、 W* 和 W*。 W指健康产出确定情况下的支付意愿。该健康产出是确定的，即发生的概率是 100，比较容易判断
34、。例如，在 Thompson（ 1986） 对关节炎治疗的研究中，询问“如果能够完全治愈关节炎，你愿意支付你们家庭月收入的百分之多少？” 。在现实中，大多数 情况下 疾病治疗的产出是不确定的，可以通过以往的经验估计各种可能结果的概率，例如 50几率治愈， 50几率无效。在这种情况下得到的就是针对期望治疗效果的 W*，即健康产出存在不 确定情况下的支付意愿。另外一种情况，对于当前没有该医疗需求的人 来说，不仅治疗方案的产出是不确定的，更重要的是他们对于将来是否有该医疗需求也是不确定的。 此时 测得的就是 W*，即病人将来是否会使用该治疗项目以及该治疗项目的产出都是不确定的情况下的支付意愿。例如，
35、病人购买医疗保险，或者为获得政府统一的健康服务项目而纳税的支付意 愿。 全面 WTP（ global WTP）和部分 WTP（ restricted WTP）。前面我们提到，效益可以分为三类 ： 直接效益 、 间接效益 和 无形效益。有的研究采用全面 WTP方法，要求病人对于一定将来 医疗 成本的节约 、生产力的变化和 健康状态的改12 善作出支付意愿的决定。这里的 WTP就包括了直接效益、间接效益和无形效益。 ( , , )GGG B W W C P H （ 4） GB： Gross Benefit（总效益）； WG： Global WTP（全面 WTP）； C： Cost saving（将
36、来 医疗 成本的节约）； P： Productivity variation（生产力的变化）； H： Health improvement（健康改善 本身 ） 如果将来医疗成本的节约 C 已经计入到成本一侧，则不应在效益中重复计算，此时的总效益就只包括生产力变化和健康改善本身的效益，公式（ 4）就变成为： ( , )GGGB W W P H （ 5） 有的研究采用部分 WTP 法，测量的范围只包括没有市场价格的 无形 效益部分，如健康改善本身的效益；而劳动力恢复采用劳动力 市场价格 工资来测量；将来医疗成本的节约则用医疗产品的市场来测量；健康项目的总效益就是以上三部分之和。 ()R C P R
37、 C PG B W B B W H B B （ 6） GB： Gross Benefit（总效益）； WR： Restricted WTP（部分 WTP）； BC： Benefit of Cost saving（将来 医疗 成本节约的效益）； BP： Benefit of Productivity variation（生产力变化 的 效益）； H： Health improvement（健康改善本身）。 如果将来医疗成本的节约 C 已经计入到成本一侧，则不应在效益中重复计算，此时的总效益就只包括生产力变化和健康改善本身的效益，公式（ 6）就变成为： ()R P R PG B W B W H B
38、 （ 7） 在实际研究中， 往往只对没有市场价格部分效益（无形效益）进行 WTP 的测量， 全面 WTP应用并不多。 4 提问方式 意愿支付法中，提问方式包括 开放式（ open-ended） 提问 和封闭式（ close-ended） 提问 ，这两种提问方式各有优缺点 。 WTP调查结果的真实性和13 精确性在很大程度上受到 调查者提问方式的影响，提问方式可以分为开放式提问和封闭式提问。 开放式提问 。该提问方式 不给受访者提示可能答案的范围，没有任何的参考答案。 直接询问患者 ， 如 为了获得一定疾病治疗方案的健康产出，最多愿意支付多少货币。 优点 是 保证受访者独立回答，不受调查者的影响
39、，减少了偏倚的发生；缺点 是 很多受访者会感到比较难以回答，获得的 WTP 变化的范围较大、拒绝回答的情况较多。 封闭式提问 。该方法提供给受访者一定的参考答案范围，让受访者进行选择 。 具 体 的 实 行 方 式 包 括 竞 标 法 （ bidding games ） 和 取 舍 法（ take-it-or-leave-it）。竞标法类似于拍卖的方式，针对某一具体 治疗方案的健康产出 ，调查者先给出一个 WTP 的初始参考值，问受访者 为了 该 健康产出是否愿意支付 。 若 回答 “ 是 ” ，则增大参考值；若回答 “ 否 ”，则减小参考值；以此循环，逐渐缩小参考范围。 一直到受访者 对支付
40、或不支付一定量的货币量以获得或放弃该健康产出感到无差异时， 愿意支付 值达到 最大。参考值是围绕着受访者潜在的支付意愿值不断收敛，该收敛过程如图 1-4-3 所示。 竞标法的优点 ： 操作容易，受访者的反馈率高； 缺点 是 起始参考值的影响可能会引起偏倚，起始的参考值越 高，可能会使获得的 WTP 也越高 。 取舍法首先需要针对具体 疾病治疗方案 估计一个 WTP 可能存在的范围，如 5000 10000 元之间 。 每次在该范围内随机产生一个值，如 8000元，调查第一个受访者是否愿意接受这个价格，记录答案“是”或“否 ” 。 然后在该范围内再随机产生一个值，如 6000元，调查第二个受访者
41、是否愿意接受这个价格，记录答案“是”或“否”；以此类推，每个受访者只被问一次。最后，通过大量受访者的调查，就得到了在该范围内受访者被问价格和该价格下有支付意愿的人数（或人数的比例）的分布曲线，从而可以计算出所有受访者 支付意愿之和（或均值）。如图 1-4-4所示 ，受访者被询问的关于某治疗方案的价格范围在 P1到 P2之间，随着价格的下降，有支付意愿的人数也不断增多， 类似于一条需求曲线， 曲线斜率为负；图中的阴影面积就代表在该价格变化范围内所有受访者的总的支付意愿。该方法优点是 受访者反馈率很高； 缺点 是 WTP 可能存在的范围比较难估计，并且需要大量的受访者。 14 5 存在的争议 尽管
42、在某种程度上来说，意愿支付法是对人力资本 法的改进，比人力资本法有更好的理论基础以及能够测量范围更广更灵活的健康效益。但是，这种方法仍然存在着一些争议和不足。 第一， WTP 受到个人支付能力的影响 。由于每一个人的支付能力不同 ， 研究者测得的 WTP 所包含的意义不仅仅是病人对健康结果的偏好强度，同时也包含货币的边际效用的大小。 对于相似的一种健康改善，穷人愿意支付的货币一般会明显少于富人愿意支付的货币量。 由于个人支付能力之间的差异可以很大，导致了对于同样一项卫生服务的 WTP 也可能相差很大。所以，同样是用来测量参考值（元） 4000 3500 3000 2500 2000 1500
43、1000 500 0 1 2 3 4 5 6 提问次数 2000元 图 1-4-3 竞标法测量 WTP示意图 Y N Y N Y 价格 病人总数 0 P1 P2 人数 对治疗方案总 的支付意愿 图 1-4-4 取舍法测量 WTP示意图 Q2 Q1 15 个人的偏好，很多研究者更加习惯于采用 QALY方法。 但是，当支付额只占受访者收入的很小部分并且受访者比较了解现金交易过程时，支付能力对 WTP 的影响也会比较小 （ Robinson 1993） 。有人建议采用对不同收入人群赋予不同权重方法，但在实际应用上仍然存在争议。 第二， WTP 测量的有效性（ validity） 问题 。在调查 WT
44、P 时，需要向病人提问一些假设性问题，这些假设性问题的答案是否可以反映个人真实的支付意愿很难确定 。即对于患者的表述偏好是否与实际行为中的显示偏好（ revealed preference）相一致， 存在的争议较大。而且，病人的回答容易受到范围效应（ scope effect） 的影响，即当被询问的价格很大时，由于病人一般不熟悉如此大额的交易，对于价格的变化变得很不敏感。 例如，多数患者对 100元与 200元之间的区别很敏感，而对于 10000 元与 10100 元之间的区别不敏感，尽管两种情况都是相差 100元。 第三， WTP 的伦理情感问题。与人力资本法类似，意愿支付法也试图将人的健康
45、变化货币化，也存在一定的伦理道德问题。很多人认为，健康改善的很多方面不适合用 WTP来衡量，如病人痛苦的缓解、病人生命的挽救等等。因此，很多政策制定者不愿意采用这种方法来制定政策。但是， WTP 在伦理情感上的问题似乎是缺少实证支持的。很多人接受福利经济学方法作为分析的 WTP 概念基础，而不接受 WTP 的分析执行的方式，这是一种情感上的反对，也有的人是由于逻辑上的错误或者对经济学概念的误解而反对使用 WTP方法。 三、 显示偏好法 陈述偏好法和显示偏好法都是用于评价消费者偏好的方法。 WTP 方法测得的偏好是个人的陈述偏好（ stated preference）；而在真实状态下个人作出的支
46、付行为反映的是个人的显示偏好（ revealed preference）。显示偏好法与表述偏好 法 （如 WTP）类似，都是要获 得个人对于某种产品或服务的偏好强度。但与意愿支付法不同的是，显示偏好法不是通过询问病人一些假设性的问题来获得病人偏好强度的，而是在实际购买决策行为中观察个人的偏好强度。 该方法在其他领域有了较多的应用，如农产品领域。 但是， 在健康领域中， 健康结果交易的市场是不存在的，病人不可能从一个公开的市场上选购 1 年的生命或16 者疼痛缓解等健康结果。 因此，要直接在健康领域应用该方法存在一定困难。研究者就想出了另外的一种办法来评价人们对于健康的偏好强度，即工资风险法 （
47、 wage-risk） 。工资风险法是通过观察人们面对不同风险的 工作要求的不同工资的行为来评价他们对于 某种 健康 的 偏好强度。人们在风险的增加和工资的增加之间进行权衡，当工资增加带来的边际效用 增加 超过了风险增加带来的边际效用损失时，就会接受这份工作；否则将不会接受。这种方法是与福利经济学理论相一致的，因为工资风险法反映的是个人对于一定风险和收益的偏好。例如有两分类似的工作 A 和 B，工作 A 比工作 B 的风险高，每年承担 A工作的工人因工作引起的死亡率比承担 B 工作的工人高万分之一，而 A 工作工人年平均工资比 B 工作工人高 1000 元。则显示的对生命价值的估价为 1000
48、 万元。 该方法通常可以用 于一些危险性较大的工作环境中的评价，如高空作业、深水作业、对人体有毒害的职业环境等，也可以用于诸如司机是否愿意花更多的钱购买安全性能更好的汽车等消费行为。 显示偏好法的优点 是 评价基于个人实际作出选择的偏好，而不是基于假设性问题的偏好 ，存在的不确定性较少 。缺点 是 由这种方法测得的偏好的变化范围较大，受具体工作类型的影响很大；容易受到劳动力市场上很多其他混杂因素的影响；个人对职业风险的理解对结果的影响也较大；并且只能用于有限的几类与工作有关的健康结果的评估。 四、健康效益测量的其他方法 除了上面介绍的 三类方 法之 外，我们再来简单介绍 两种 相对使用较少的成
49、本效益分析的方法。 1 联合分析（ conjoint analysis） 联合分析 也是基于消费者偏好的一种分析方法，它 可以用于建立一项健康产品或服务带来的效益的各种特征对病人影响的重要程度，并以此来估计病人的效用，如果健康产品或者服务的 价格 也作为效益的一个特征衡量，则 该价格可以作为 WTP的估计值 。联合分析是一种相对较新的经济评价方法 ， 它可以用于间接估计患者、 医师 、决策者的支付意愿和偏好。 联合分析的步骤。第一步， 根据 医师 或者病人的经验判断 该 疾病治疗 过程17 中对 病人的效用 有明 显影响的特征。 例如 评价某一种感冒药的 治疗 方案 时，感冒药的剂型、每天服药次数、价格、感冒症状缓解时间等特征。 第二步 ，对每一个特征在不同水平赋值 。例 如感冒药的剂型有胶囊、片剂、冲剂等，每天服药次数有 1次、 2次、 3次等 ，价格有 8元、 10元、 15元等，感冒症状的缓解时间有 1天、 3天、 5天等 。 第三步， 然后根据特征数和水平数列出二维表格 。例如，感冒治疗的特
