1、医疗质量和安全监测指标医院名称： 填报日期： 表 8表 17 是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日（单病种质量监测指标的采集时间段为 4 月 1 日6 月 30 日） 。一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1
2、. 眼部肿瘤2. 角膜疾病3. 玻璃体混浊（各种原因）4. 青光眼5. 眼外伤6. 眼内炎7. 斜视性弱视8. 白内障9. 视网膜脱离10. 慢性中耳炎11. 耳硬化症12. 感音神经性耳聋13. 面神经疾病14. 外耳中耳畸形15. 颞骨良恶性肿瘤16. 脑脊液耳鼻漏17. 难治性鼻窦炎-复发性鼻息肉18. 鼻咽纤维血管瘤19. 喉癌20. 下咽癌21. 气道食道异物* 这21种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。* 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表
3、9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数平均住院日平均费用1. 眼睑肿瘤切除联合眼部整形术2. 视网膜膜细胞瘤综合治疗3. 角膜移植术4. 白内障超乳摘除联合人工晶体植入术5. 各类抗青光眼手术6. 外路视网膜复位手术7. 各种类型玻切联合视网膜复位术8. 各类斜视矫正术9. 眼眶肿瘤摘除术10. 鼓室成形术11. 镫骨外科及外耳开窗术12. 电子耳蜗植入13. 侧颅底手术14. 外耳、中耳畸形15. 鼻咽纤维血管瘤切除术16. 鼻颅底、鼻眼（视神经减压）相关手术17. 脑脊液鼻漏修补术18. 喉、颈段气管狭窄成形术19.
4、 喉癌外科治疗* 这19种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。（三）麻醉指标表10 麻醉指标指标 例数1. 麻醉总例数2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4. 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数5. 麻醉非预期的相关事件例数6. 麻醉分级(ASA病情分级)管理例数（四）住院患者安全类指标表11 住院患者安全类指标并发症与安全事件 例数 发生率（%）*1. 医院内跌倒/坠床2. 择期手术后眼底暴发出血3. 择期手术后眼内炎4. 因用药错误导致患者死亡5. 输血输液反应6. 手术过程中异物遗留7. 医源性意外穿刺伤* 在计算手
5、术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。二、单病种质量指标（一） 白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术（ICD 9-CM-3 13.713）期内总例数 ，平均住院天数 ，均次住院费用 元 表12 白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的单病种质量指标统计表环 节 符合例数不符合例数Phaco+IOL-1 实施手术前的评估与术前准备对高血压、糖尿病患者控制血压、血糖，心、肺、肝、肾等脏器功能检查，确保可耐受手术，必要时内科会诊，完善术前眼部检查。Phaco+IOL-2 矫正视力0.3以下患者根据白内障形态和患者主观要求调整Phaco+IOL-3 术前13
6、天局部使用抗生素眼水 ，优先选择抗菌谱广、良好前房渗透性的抗生素Phaco+IOL-4 严格保证无菌操作，预防术后眼内炎的发生。Phaco+IOL-5 手术消毒选择聚维酮碘有效预防眼内感染。Phaco+IOL-6 手术后并发症如眼内炎、高眼压和脉络膜上腔出血及时合理处理Phaco+IOL-7 为患者提供白内障手术术前、术后与出院后的健康教育Phaco+IOL-8 切口/甲愈合（二） 单纯性扁桃腺摘除术（ICD 9-CM-3 28.201）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元 表13 单纯性扁桃腺摘除术的单病种质量指标统计表环 节 符合例数不符合例数1 术前准备，全身情况常规检查是否
7、适合或耐受手术，咽部与扁桃体局部检查。2 严格掌握手术适应症，扁桃体急性炎症期、全身情况不佳者禁止手术。3 病灶性扁桃体炎者，术前预防性使用抗生素4 做好手术消毒与鋪巾5 术后并发症原发性与继发性出血处理，使用止血药物、局部处理或手术止血6 为患者提供白内障手术术前、术后与出院后的健康教育7 患者无并发症3天内出院三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表14 1 ICU监测指标统计表（2011年）监测指标 ICU转出患者总人次数 重返ICU总人次数1.1 非预期的24小时重返ICU1.2 非预期的48小时重返ICU表 14 2 ICU 监测指标统计表（2011 年
8、）使用呼吸机的总人天数每天抬高病床头部2次（30）的人天数2. 使用呼吸机患者VAP的预防表 14 3 ICU 监测指标统计表（2011 年）单位时间内VAP发生例数单位时间内使用呼吸机的总人天数3. 使用呼吸机患者VAP的发生率表 14 4 ICU 监测指标统计表（2011 年）使用中心静脉导管的总人天数中心静脉导管相关的血行性感染发生例数4. 中心静脉导管相关性血行性感染表 14 5 ICU 监测指标统计表（2011 年）放置导尿管的总人天数导尿管相关的泌尿系感染例数5. 导尿管相关的泌尿系感染表 14 6 ICU 监测指标统计表（2011 年）危重程度* 收治的同一危重程度患者的死亡数收
9、治的同一危重程度患者总数危重6. 重症病人死亡极危重*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市 ICU 质控中心，采用 APACHE II评分系统进行划分，1525 分为危重，25 分以上为极危重。表 14 7 ICU 监测指标统计表（2011 年）危重程度* 收治的同一危重程度患者发生压疮患者数收治的同一危重程度患者总数危重7. 压疮极危重* *危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市 ICU 质控中心，采用 APACHE II 评分系统进行划分，1525 分为危重，25 分以上为极危重。表 148 重症患者各类导管管路滑脱（2011 年）发生各类导管管路滑脱总例数使用各类导
10、管管路的患者总人天数8. 各类导管管路滑脱表 149 重症患者人工气道脱出（2011 年）重症病房发生人工气道脱出总例数重症病房使用呼吸机的总人天数9. 人工气道脱出（二）急诊质量监测指标表15-1 急诊质量管理指标统计表监测指标 急诊高危病人人数平均停留时间（小时）1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间表 15-2 急诊质量管理指标统计表急诊高危病人人数收入住院比例2.急诊高危病人收入住院比例%表 15-3 急诊质量管理指标统计表急诊留观病人总数平均留住时间（小时）3.急诊留观病人平均留住时间* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。四、合理用药监测指标表16 合理使用抗菌药质量管理
11、指标统计表*监测指标 监测值1. 抗生素处方数/每百张门诊处方（%）2. 注射剂处方数/每百张门诊处方（%）3. 抗菌药占西药出库总金额比重（%）4. 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。五、医院感染监控指标表171 医院感染监控指标统计表监测指标 发生例数 发生率1.手术后眼内炎表 172 医院感染指标统计表指定风险指数手术部位感染发病人数指定风险指数手术总人数2.1 NNIS 0 级手术部位感染发病率a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术2.2 NNIS 1 级手术a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术2.3 NNIS 2 级手术a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术2.4 NNIS 3 级手术a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术
