粘连性肠梗阻的手术防治.pdf

1、本 刊 特 稿文 章 编 号 : 1005 - 2208 (2008) 09 - 0697 - 03粘 连 性 肠 梗 阻 的 手 术 防 治任 建 安 ,黎 介 寿作 者 单 位 :南 京 军 区 南 京 总 医 院 解 放 军 普 通 外 科 研 究 所 ,江苏 南 京 210002E2mail: janmedmail. com. cn中 图 分 类 号 : R6 文 献 标 志 码 : C【 关 键 词 】 小 肠 梗 阻 ;粘 连 ;肠 排 列 术Keywords small bowel obstruction; adhesions; p lication of small bowel

2、目 前 ,尚 无 一 致 公 认 有 效 的 预 防 肠 粘 连 肠 梗 阻 的 有 效方 法 。 经 临 床 经 验 证 实 ,可 供 选 择 的 几 种 方 法 中 ,一 类 是 减轻 肠 粘 连 发 生 的 范 围 与 程 度 ,二 是 承 认 粘 连 不 可 避 免 地 会发 生 ,但 可 让 其 形 成 有 序 ,不 成 锐 角 的 粘 连 ,从 而 避 免 肠 粘连 的 发 生 1 。1 肠 粘 连 的 类 型1. 1 早 期 粘 连 炎 性 肠 粘 连 始 于 术 后 ,一 般 在 手 术 后 的 2周 以 后 完 全 形 成 。 在 2 6周 左 右 形 成 的 粘 连 主 要

3、 为 炎 性粘 连 。 这 种 粘 连 外 观 特 点 为 炎 症 水 肿 ,肠 管 与 肠 管 之 间 紧密 相 粘 ,其 界 限 似 有 实 无 。 “ 粘 ” 字 最 能 体 现 其 特 点 。 通 过刀 、 剪 无 法 进 行 分 离 (即 锐 性 分 离 ) 2 - 3 。 相 反 在 早 期 ,即术 后 2周 内 ,却 可 通 过 手 指 的 撕 、 扯 达 到 分 离 粘 连 的 目 的(即 钝 性 分 离 )。涉 及 全 腹 腔 的 粘 连 ,约 需 3个 月 的 时 间 才 能 完 全 演 化为 膜 性 粘 连 ,即 所 谓 粘 连 的 松 解 。 粘 连 的 松 解 并 不

4、 是 粘 连的 消 失 ,只 是 变 成 了 另 一 种 形 式 的 粘 连 (即 膜 性 粘 连 )。1. 2 成 熟 性 粘 连 成 熟 的 粘 连 包 括 膜 性 粘 连 、 瘢 痕 性 粘 连和 兼 具 两 者 特 点 的 混 合 性 粘 连 。膜 性 粘 连 是 粘 连 的 最 终 演 化 形 式 。 此 时 肠 管 与 肠 管 之间 的 粘 连 变 成 肉 眼 可 见 的 一 层 薄 薄 的 纤 维 膜 ,极 具 韧 性 。但 肠 管 间 因 此 已 可 牵 扯 出 间 隙 ,通 过 手 术 剪 可 轻 松 将 其 剪开 达 到 分 离 的 目 的 。 纤 维 膜 菲 薄 时 甚

5、至 可 通 过 剪 刀 头 或 手指 进 行 钝 性 分 离 。 但 若 膜 性 粘 连 未 完 全 成 熟 时 ,钝 性 分 离可 造 成 肠 壁 浆 肌 层 的 撕 裂 。 “ 连 ” 字 可 形 象 地 描 述 膜 性 粘连 的 特 点 ,肠 管 间 只 “ 连 ” 在 一 起 ,但 已 不 “ 粘 ” 。炎 性 粘 连 过 重 或 腹 腔 内 有 微 小 异 物 ,将 刺 激 局 部 纤 维组 织 增 生 ,形 成 如 皮 肤 外 伤 后 的 瘢 痕 ,故 称 瘢 痕 性 粘 连 。 片状 的 瘢 痕 性 粘 连 如 皮 肤 之 “ 刀 疤 ” ,坚 韧 无 比 ,几 无 界 限 。需

6、 要 崭 新 锐 利 的 剪 刀 方 能 分 离 。 极 重 者 甚 至 需 要 崭 新 的 手术 刀 的 锐 性 切 割 才 能 分 离 。 点 状 的 瘢 痕 性 粘 连 ,如 一 个 个“ 铆 钉 ” ,混 杂 于 膜 性 粘 连 间 ,若 强 行 钝 性 分 离 ,将 肠 浆 层 严重 撕 裂 ,黏 膜 层 赫 然 暴 露 。 化 疗 后 的 硬 化 性 腹 膜 炎 是 其 最严 重 的 表 现 形 式 。 “ 索 带 粘 连 ” 是 特 殊 的 条 形 瘢 痕 粘 连 。混 合 性 粘 连 则 是 瘢 痕 性 粘 连 与 膜 状 粘 连 相 混 的 粘 连 ,常 见 于 腹 腔 严

7、重 污 染 或 感 染 后 ,或 添 加 了 些 所 谓 的 防 粘 连物 质 。 硬 化 性 腹 膜 炎 经 过 若 干 年 后 ,则 可 慢 慢 演 化 为 混 合性 粘 连 。2 常 见 粘 连 性 肠 梗 阻 的 类 型2. 1 手 术 后 粘 连 性 肠 梗 阻 腹 腔 一 旦 打 开 ,腹 腔 粘 连 将 不可 避 免 地 发 生 。 理 论 上 任 何 剖 腹 手 术 均 会 导 致 肠 粘 连 。 但并 不 是 所 有 剖 腹 手 术 均 一 定 发 生 粘 连 性 肠 梗 阻 。 有 些 类 型的 手 术 在 术 后 发 生 粘 连 性 肠 梗 阻 的 机 率 较 高 。 如

8、 脾 切 除 术后 、 消 化 道 穿 孔 术 后 、 胃 部 分 或 全 部 切 除 术 后 、 直 切 口 行 胆囊 切 除 术 者 和 阑 尾 脓 肿 或 坏 疽 性 阑 尾 切 除 术 后 。 只 有 一 种疾 病 在 手 术 后 不 易 形 成 广 泛 的 粘 连 ,即 克 罗 恩 病 。 这 类 病人 仅 在 瘘 口 周 围 或 吻 合 口 周 围 有 少 许 粘 连 。粘 连 性 肠 梗 阻 的 发 生 与 腹 腔 污 染 程 度 、 腹 腔 内 正 常 解剖 位 置 改 变 极 为 相 关 。 腹 腔 因 细 菌 污 染 (感 染 )或 炎 症 物质 刺 激 后 ,肠 壁 发

9、生 炎 症 继 而 发 生 纤 维 组 织 增 生 ,由 此 形 成粘 连 。 所 以 ,腹 膜 炎 的 程 度 越 重 ,粘 连 也 越 重 ,范 围 也 越 广 。重 症 胰 腺 炎 病 人 的 粘 连 即 属 此 类 。 机 械 刺 激 越 多 ,肠 壁 炎症 越 重 ,肠 粘 连 也 越 重 。 异 物 刺 激 也 会 加 重 粘 连 ,如 丝 线 缝合 的 切 口 下 往 往 是 粘 连 最 重 的 部 位 。某 些 脏 器 部 分 或 完 全 切 除 术 后 ,在 腹 腔 留 下 明 显 空 腔 ,如 脾 切 除 术 后 ,小 肠 移 位 至 脾 窝 ,改 变 了 小 肠 的 正

10、常 走 行 ,加 之 粘 连 的 因 素 ,肠 管 转 折 处 很 易 形 成 锐 角 ,形 成 梗 阻 。 如果 术 后 出 现 营 养 不 良 、 水 过 多 及 感 染 等 因 素 ,肠 梗 阻 可 即 刻发 生 。 肠 壁 炎 症 水 肿 消 退 后 ,梗 阻 可 缓 解 ,但 极 易 复 发 。 腹会 阴 联 合 直 肠 切 除 术 、 直 肠 前 切 除 术 、 子 宫 附 件 切 除 术 后 盆腔 空 虚 ,小 肠 坠 入 盆 腔 并 与 盆 壁 粘 连 ,局 部 吊 置 形 成 锐 角 后发 生 的 肠 梗 阻 也 属 此 类 型 肠 梗 阻 。粘 连 性 肠 梗 阻 的 发

11、生 多 是 进 食 食 物 不 当 引 起 ,也 与 季节 变 化 有 关 4 。 肠 管 因 肠 内 容 物 过 多 或 食 团 过 大 在 肠 管 转折 处 由 钝 角 变 成 锐 角 ,肠 内 容 物 无 法 通 过 ,即 发 生 肠 梗 阻 。796中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 9月 第 28卷 第 9期以 上 所 述 的 粘 连 性 肠 梗 阻 均 为 剖 腹 手 术 3个 月 以 后 发生 的 肠 梗 阻 ,多 为 成 熟 粘 连 引 起 的 肠 梗 阻 。 其 实 术 后 早 期炎 性 粘 连 亦 可 形 成 肠 梗 阻 。 “ 术 后 早 期 炎 性 肠 梗 阻

12、” 是 炎性 粘 连 形 成 肠 梗 阻 的 典 型 形 式 2 。 腹 腔 开 放 早 期 ,暴 露 在切 口 外 的 肠 管 亦 可 因 炎 性 粘 连 与 肠 壁 水 肿 造 成 肠 道 局 部 运动 障 碍 ,导 致 肠 内 营 养 无 法 实 施 。2. 2 腹 腔 化 疗 引 起 的 肠 粘 连 肠 梗 阻 腹 腔 化 疗 后 ,放 疗 药物 可 引 起 腹 壁 与 盆 腔 壁 的 剧 烈 炎 性 反 应 ,引 起 较 为 严 重 的腹 腔 粘 连 。 这 种 粘 连 发 生 的 范 围 广 ,化 疗 药 物 所 到 之 处 ,均可 形 成 粘 连 。 这 种 粘 连 以 瘢 痕

13、增 生 为 主 ,触 诊 腹 部 坚 硬 如磐 石 。 肠 管 被 瘢 痕 致 密 地 禁 锢 在 一 起 ,肠 道 如 腹 膜 炎 后 ,有明 显 的 运 动 功 能 障 碍 ,故 又 称 之 为 硬 化 性 腹 膜 炎 。 据 我 们的 长 期 随 访 ,这 类 病 人 经 历 数 个 月 后 虽 可 耐 受 肠 内 营 养 ,但却 不 能 接 受 营 养 物 质 的 “ 顿 服 ” ,即 进 食 。 历 经 数 年 后 ,瘢痕 才 能 软 化 ,腹 部 才 能 变 软 。2. 3 放 射 性 肠 损 伤 所 致 肠 粘 连 放 射 性 肠 损 伤 可 引 起 肠道 的 全 层 损 害 。

14、 损 及 肠 黏 膜 即 为 放 射 性 黏 膜 炎 。 损 伤 肠 浆膜 层 ,则 引 起 肠 壁 的 炎 症 反 应 与 瘢 痕 增 生 。 由 于 放 射 性 损伤 的 表 现 可 在 长 达 数 年 后 才 表 现 出 来 ,腹 腔 的 粘 连 表 现 为炎 性 粘 连 、 膜 性 粘 连 和 瘢 痕 性 粘 连 相 混 的 表 现 。最 典 型 的 是 盆 腔 与 下 腹 部 的 放 射 性 治 疗 引 起 的 放 射 性损 伤 。 回 肠 与 盆 腔 形 成 粘 连 固 定 ,进 食 后 稍 有 不 慎 即 可 引起 肠 梗 阻 。 如 同 时 合 并 肌 层 损 害 ,肠 管 因

15、 瘢 痕 增 生 ,则 更 易发 生 梗 阻 。 此 时 既 有 粘 连 的 因 素 ,亦 有 肠 腔 狭 窄 的 因 素 。而 直 肠 癌 术 后 或 子 宫 切 除 术 后 的 放 射 性 肠 损 伤 则 更 重 ,粘连 性 肠 梗 阻 也 更 易 发 生 。 因 为 在 手 术 后 发 生 的 粘 连 ,将 回肠 固 定 在 盆 壁 的 特 定 位 置 ,肠 管 再 也 不 能 活 动 ,固 定 肠 段(多 是 回 肠 末 端 15cm处 )经 射 线 照 射 后 很 快 发 生 肠 梗 阻 。3 减 轻 肠 粘 连 的 范 围 与 程 度 ,防 止 肠 梗 阻 发 生3. 1 腹 腔

16、冲 洗 使 用 生 理 盐 水 进 行 大 量 反 复 多 次 的 腹 腔冲 洗 是 迄 今 为 止 惟 一 有 效 的 减 轻 腹 腔 粘 连 范 围 与 程 度 的 方法 。 冲 洗 量 少 则 60mL /kg,多 则 达 300mL /kg。 通 过 冲 洗 ,明 显 减 少 了 腹 腔 内 残 存 的 异 物 、 破 碎 坏 死 的 组 织 、 细 菌 与 细菌 产 物 、 脓 液 与 纤 维 斑 片 (块 ) ,减 少 了 这 些 物 质 刺 激 腹 膜形 成 的 纤 维 组 织 增 生 。通 过 对 二 次 手 术 病 人 的 观 察 ,我 们 发 现 腹 腔 冲 洗 可 有效

17、减 轻 腹 腔 粘 连 的 程 度 与 范 围 。 前 次 手 术 冲 洗 量 大 的 ,再次 剖 腹 进 腹 后 会 发 现 ,肠 管 仅 有 “ 薄 如 蝉 翼 ” 、 柔 如 细 丝 的一 层 雪 白 的 纤 维 膜 。3. 2 药 物 预 防 通 过 对 多 次 手 术 后 病 人 的 大 量 观 察 ,我 们发 现 ,迄 今 为 止 ,尚 未 找 到 一 种 可 以 有 效 减 少 腹 腔 粘 连 的 药 物 。国 内 有 些 文 献 宣 称 有 可 以 减 少 腹 腔 粘 连 的 药 物 ,且 有动 物 实 验 证 实 。 但 缺 乏 多 中 心 大 宗 前 瞻 、 随 机 、 双

18、 盲 的 临 床试 验 研 究 ,多 为 单 中 心 经 验 性 介 绍 。 实 际 工 作 中 ,进 行 临 床试 验 确 实 存 在 困 难 。 一 是 缺 乏 对 腹 腔 粘 连 的 定 量 描 述 ,二是 多 数 病 人 没 有 再 次 手 术 的 机 会 观 察 腹 腔 粘 连 的 情 况 ,三是 需 要 长 期 随 访 ,四 是 肠 粘 连 肠 梗 阻 的 发 生 是 多 因 素 的 ,如进 食 方 式 就 可 导 致 肠 梗 阻 的 发 生 ,更 不 用 说 进 食 的 食 物 种类 了 。在 肠 粘 连 肠 梗 阻 术 后 发 生 肠 瘘 的 病 人 行 再 次 手 术 时 ,

19、我 们 发 现 既 往 手 术 中 添 加 了 某 种 防 粘 连 的 药 物 ,反 而 使 有些 病 人 较 同 类 手 术 的 粘 连 更 加 严 重 ,腹 腔 内 遍 布 瘢 痕 性 粘连 ,粘 连 分 离 异 常 困 难 。4 肠 排 列 术 防 止 肠 梗 阻 的 发 生4. 1 肠 排 列 术 的 适 应 证 肠 排 列 术 是 在 粘 连 性 肠 梗 阻 反复 发 生 ,无 有 效 的 治 疗 手 段 时 最 后 使 用 的 一 种 治 疗 手 段 。不 是 首 选 的 手 段 ,不 宜 广 泛 应 用 。 病 人 因 单 纯 的 索 带 粘 连引 起 的 肠 梗 阻 ,在 切

20、断 索 带 、 松 解 梗 阻 的 肠 管 后 并 不 需 要 行复 杂 的 肠 排 列 术 。 仅 在 肠 粘 连 肠 梗 阻 反 复 发 生 ,经 两 次 以上 手 术 仍 发 生 肠 粘 连 肠 梗 阻 的 病 人 才 宜 施 行 ;少 数 病 人 在经 历 了 广 泛 的 肠 管 分 离 后 ,肠 壁 粗 糙 ,肠 浆 膜 层 大 量 破 损 ,预 测 粘 连 性 肠 梗 阻 将 不 可 避 免 地 发 生 ,亦 可 在 术 后 进 行 肠排 列 术 。 国 外 文 献 报 道 ,仅 有 10%左 在 的 粘 连 性 肠 梗 阻 病人 需 行 肠 排 列 术 。 这 与 我 们 的 手

21、 术 经 验 相 符 。4. 2 肠 外 排 列 术 需 要 强 调 的 是 行 肠 外 排 列 术 使 用 的 缝线 材 料 :在 缝 合 肠 系 膜 时 使 用 的 是 可 吸 收 线 。 其 目 的 是 在小 肠 按 术 中 要 求 完 成 “ 正 常 的 粘 连 ” 后 ,缝 线 已 吸 收 ,不 致因 缝 合 不 当 引 起 永 久 的 肠 机 械 性 肠 梗 阻 。 但 在 临 床 实 际 应用 时 ,我 们 发 现 一 些 医 生 使 用 的 是 较 难 吸 收 的 丝 线 ,其 结 果是 一 旦 排 列 不 当 ,无 法 靠 等 待 与 非 手 术 治 疗 来 消 除 手 术

22、后并 发 症 。丝 线 缝 合 在 肠 壁 与 肠 壁 之 间 ,如 果 肠 道 功 能 恢 复 而 缝线 仍 固 定 在 两 肠 管 之 间 ,就 可 能 引 起 肠 浆 层 与 肠 壁 全 层 的破 裂 ,最 终 导 致 肠 瘘 的 发 生 。 因 为 问 题 较 多 ,现 今 国 内 外 外科 临 床 已 很 少 使 用 外 排 列 术 。 有 关 的 权 威 文 献 则 罕 见 。4. 3 肠 内 排 列 术 仍 在 采 用 的 肠 排 列 术 是 肠 内 排 列 术 。肠 内 排 列 的 方 法 分 为 顺 行 与 逆 行 。 顺 行 法 拔 管 时 不 易 形 成造 口 瘘 ,但

23、有 引 起 肠 套 叠 之 虑 。 逆 行 性 虽 可 避 免 拔 管 时 的肠 套 叠 ,但 又 有 拔 管 时 形 成 盲 肠 瘘 的 可 能 。与 传 统 方 法 相 比 ,在 肠 排 列 术 后 的 11 14d即 可 拔 管 。否 则 ,因 肠 道 蠕 动 恢 复 ,可 引 起 病 人 腹 痛 症 状 。 此 时 ,粘 连已 形 成 ,过 长 放 置 ,意 义 也 不 大 。肠 排 列 术 的 主 要 不 足 是 增 加 手 术 操 作 的 面 积 ,延 长 手术 的 时 间 。 要 完 成 肠 排 列 ,需 要 反 复 多 次 挤 捏 肠 管 ,增 加 了肠 管 充 血 水 肿 。

24、 变 通 的 办 法 是 行 局 部 排 列 ,即 仅 排 列 管 壁粗 糙 的 部 分 肠 管 。 临 床 医 生 需 要 据 手 术 经 验 、 分 离 范 围 与程 度 和 病 人 全 身 状 况 ,权 衡 利 弊 ,决 定 取 舍 。5 预 防 术 后 肠 粘 连 肠 梗 阻 的 一 些 经 验 性 手 段5. 1 一 般 原 则 减 少 不 必 要 的 分 离 ,针 对 肠 瘘 、 粘 连 索 带 、局 部 粘 连 引 起 的 肠 梗 阻 ,术 前 明 确 病 变 远 近 端 的 肠 管 通 畅 ,在 将 瘘 切 除 重 建 消 化 道 、 松 解 索 带 与 局 部 粘 连 后 ,

25、不 需 要 进行 广 泛 的 分 离 。 否 则 将 引 起 更 广 泛 的 肠 粘 连 ,也 为 下 次 粘连 性 肠 梗 阻 的 发 生 埋 下 伏 笔 。896 中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 9月 第 28卷 第 9期坏 死 组 织 的 清 创 适 可 而 止 。 否 则 ,清 创 所 留 下 的 创 面将 是 粘 连 形 成 的 基 础 。 清 创 后 创 面 渗 出 的 血 液 也 是 引 起 粘连 形 成 的 物 质 。 但 对 游 离 在 腹 腔 内 的 坏 死 、 破 碎 组 织 则 要尽 可 能 消 除 。 清 除 的 最 好 办 法 就 是 使 用 生 理 盐

26、 水 进 行 腹 腔冲 洗 。尽 量 使 用 可 吸 收 缝 线 完 成 结 扎 、 缝 合 ,使 用 吻 合 器 、 缝合 器 完 成 消 化 道 的 重 建 。 避 免 大 量 使 用 丝 线 所 形 成 的 丝 线肉 芽 肿 与 粘 连 。 术 中 操 作 时 ,轻 柔 地 对 待 组 织 ,避 免 反 复 揉搓 挤 压 。 避 免 长 时 间 阻 断 肠 管 的 血 供 ,减 少 肠 缺 血 的 时 间 ,减 轻 肠 壁 的 炎 症 水 肿 。5. 2 避 免 不 必 要 的 空 肠 与 回 肠 造 口 标 准 的 空 肠 造 口 要求 进 行 荷 包 包 埋 、 隧 道 包 埋 与

27、腹 壁 吊 置 。 如 与 腹 壁 吊 置 不当 ,可 导 致 空 肠 吊 置 成 锐 角 形 成 机 械 梗 阻 。 严 格 意 义 上 讲 ,这 也 是 一 种 粘 连 性 肠 梗 阻 ,即 人 工 缝 合 造 成 腹 壁 与 空 肠 造口 间 的 粘 连 ,稍 有 不 当 即 可 引 起 梗 阻 。 空 肠 造 口 一 般 选 择在 空 肠 屈 氏 韧 带 以 下 约 15cm处 ,可 避 免 空 肠 造 口 的 吊 置成 角 。5. 3 尽 量 不 做 捷 径 手 术 捷 径 手 术 即 短 路 手 术 ,是 治 疗 粘连 性 肠 梗 阻 的 传 统 方 法 之 一 。 它 是 肠 粘

28、 连 肠 梗 阻 部 位 无 法分 离 时 的 权 宜 之 计 。 通 过 长 期 临 床 观 察 发 现 ,术 后 肠 梗 阻仍 会 反 复 发 作 。 由 于 局 部 形 成 一 个 小 循 环 ,以 后 梗 阻 部 位再 通 时 ,反 而 使 腹 胀 加 剧 ,更 易 发 生 肠 梗 阻 。通 过 对 接 受 捷 径 手 术 病 人 再 手 术 时 发 现 ,短 路 的 肠 管因 无 有 效 的 腔 内 营 养 ,肠 管 多 萎 缩 、 肠 壁 菲 薄 ,手 术 分 离 时原 旷 置 肠 管 极 易 破 损 ,破 损 后 不 易 修 补 。 旷 置 肠 管 肠 腔 由于 无 正 常 肠

29、液 经 过 ,缺 乏 抑 制 细 菌 增 殖 的 因 素 ,肠 腔 内 细 菌会 过 度 增 殖 ,加 之 肠 黏 膜 萎 缩 ,极 易 发 生 肠 道 细 菌 或 毒 素 易位 ,引 起 寒 颤 发 热 。因 此 ,对 无 法 分 离 的 粘 连 性 肠 梗 阻 ,特 别 是 炎 性 因 素 为主 的 肠 梗 阻 ,施 行 一 个 短 路 手 术 ,还 不 如 不 做 任 何 操 作 。 其实 粘 连 性 肠 梗 阻 大 多 可 缓 解 。 当 然 ,作 为 一 种 姑 息 治 疗 手段 ,跨 过 癌 性 梗 阻 的 短 路 手 术 ,仍 可 施 行 。5. 4 腹 腔 内 避 免 使 用

30、引 起 粘 连 的 人 工 补 片 近 年 来 ,随 着各 种 人 工 补 片 的 使 用 ,因 补 片 使 用 不 当 所 致 的 肠 粘 连 肠 梗阻 时 有 发 生 ,严 重 的 还 可 导 致 肠 瘘 的 发 生 。 针 对 腹 腔 缺 损 ,使 用 补 片 进 行 修 补 的 方 法 有 覆 盖 式 ( onlay)、 填 充 式 ( inlay)和 内 衬 式 ( underlay)。 最 易 发 生 粘 连 的 是 内 衬 式 ,由 于补 片 直 接 与 腹 腔 接 触 ,极 易 发 生 肠 粘 连 。明 确 可 以 引 起 肠 粘 连 的 补 片 有 聚 丙 烯 网 片 与 涤

31、 纶 布 。这 类 材 料 可 磨 损 肠 壁 ,刺 激 肉 芽 增 生 ,可 有 利 于 腹 腔 开 放 病人 的 临 时 腹 腔 关 闭 及 创 面 的 植 皮 ,但 不 利 于 腹 壁 的 永 久 重建 。 不 断 的 磨 损 与 肉 芽 增 殖 将 可 引 起 网 片 下 与 网 片 周 边 的广 泛 肠 粘 连 。 肉 芽 还 可 生 长 于 补 片 的 网 眼 内 ,使 网 片 极 难去 除 。 网 片 挛 缩 变 形 后 就 可 引 起 肠 梗 阻 。 长 时 间 的 磨 损 还可 引 起 肠 管 破 裂 导 致 肠 瘘 的 发 生 。已 证 实 的 可 减 少 腹 腔 粘 连

32、的 补 片 是 聚 四 氟 乙 烯 。 但 其抗 张 强 度 较 差 ,故 有 将 聚 丙 烯 网 片 与 聚 四 氟 乙 烯 粘 贴 在 一起 的 制 品 ,充 分 发 挥 聚 丙 烯 的 抗 张 能 力 与 聚 四 氟 乙 烯 的 抗粘 连 能 力 ,但 聚 四 氟 乙 烯 面 必 须 放 在 腹 腔 内 脏 面 ,否 则 ,效果 适 得 其 反 。较 为 理 想 的 腹 壁 修 补 方 法 是 使 用 覆 盖 式 修 补 ,在 里 层有 一 层 腹 膜 组 织 或 疝 囊 组 织 ,其 外 再 加 上 聚 丙 烯 网 片 修 补 。如 能 通 过 腹 直 肌 鞘 分 离 技 术 在 腹

33、膜 组 织 前 加 一 层 腹 直 肌 组织 再 加 聚 丙 烯 网 片 加 固 则 更 佳 。6 防 止 肠 粘 连 肠 梗 阻 发 生 的 非 手 术 方 法改 变 生 活 方 式 是 防 止 粘 连 性 肠 梗 阻 频 繁 发 生 的 重 要 手段 。 这 是 常 为 临 床 医 生 与 病 人 同 时 忽 略 的 问 题 。 手 术 不 是解 决 疾 病 的 惟 一 方 法 。 如 病 人 不 改 变 生 活 方 式 ,“ 大 吃 大喝 ” ,即 使 施 行 了 肠 排 列 术 ,病 人 仍 会 有 肠 梗 阻 的 发 生 。正 确 的 饮 食 方 式 应 是 少 量 多 次 摄 入

34、,即 所 谓 “ 少 食 多餐 ” 。 避 免 肠 内 容 物 在 瞬 间 增 多 ,使 粘 连 肠 管 下 坠 成 角 。频 繁 发 生 粘 连 性 肠 梗 阻 的 病 人 ,不 宜 进 食 食 糜 成 团 的 食 物 。一 是 少 量 进 食 不 溶 性 膳 食 纤 维 ,如 韭 菜 、 竹 笋 或 笋 干 等 ,即民 间 所 谓 的 粗 纤 维 ;二 是 少 进 食 含 鞣 酸 的 食 物 ,如 柿 、 山 楂与 枣 。 这 些 食 物 内 的 鞣 酸 会 使 蛋 白 质 变 形 并 与 之 形 成 团快 ,进 入 肠 腔 后 不 易 为 消 化 液 与 小 肠 的 机 械 运 动 所

35、粉 碎 ,在肠 管 粘 连 吊 置 成 角 处 形 成 梗 阻 。7 结 语解 决 粘 连 性 肠 梗 阻 没 有 一 劳 永 逸 的 方 法 。 除 了 采 用 上述 各 种 方 法 减 轻 粘 连 发 生 外 ,最 好 的 办 法 就 是 总 结 每 次 发生 粘 连 性 肠 梗 阻 的 发 生 规 律 。 避 免 进 食 引 起 粘 连 性 肠 梗 阻的 方 式 与 食 物 ,比 再 次 手 术 还 重 要 。 只 有 在 反 复 注 意 生 活方 式 后 仍 频 繁 发 生 粘 连 性 肠 梗 阻 者 ,才 考 虑 行 肠 排 列术 5 。 肠 排 列 术 后 仍 要 注 意 改 变

36、生 活 方 式 。 粘 连 性 肠 梗阻 发 生 后 ,如 果 能 有 较 长 时 间 的 无 症 状 “ 安 静 期 ” ,肠 壁 较少 发 生 炎 症 水 肿 ,粘 连 会 逐 渐 由 瘢 痕 性 粘 连 向 膜 性 粘 连 演化 ,肠 梗 阻 发 生 率 也 会 变 小 。 中 医 所 谓 剖 腹 术 后 元 气 大 伤 ,需 要 多 年 才 能 积 聚 元 气 ,从 某 种 程 度 上 讲 就 是 强 调 了 安 静调 养 ,等 待 粘 连 松 解 的 作 用 。参 考 文 献 1 黎 介 寿 . 改 善 粘 连 性 小 肠 梗 阻 的 手 术 质 量 J . 中 国 实 用 外 科杂

37、 志 , 2000, 20 (8) : 450 - 452. 2 黎 介 寿 . 认 识 术 后 早 期 炎 症 性 肠 梗 阻 的 特 性 J . 中 国 实 用 外科 杂 志 , 1998, 18 (7) : 387 - 388. 3 任 建 安 . 肠 排 列 术 在 预 防 粘 连 性 肠 梗 阻 中 的 应 用 J . 中 国 实用 外 科 杂 志 , 2000, 20 (8) : 502 - 504. 4 H iki N, Takeshita Y, Kubota K, et al. A seasonal variation in theonset of postoperative

38、adhesive small bowel obstruction is relatedto changes in the climate J . D ig L iver D is, 2004, 36 (3) : 125 -129. 5 Tanaka S, Yamamoto T, Kubota D, et al. Predictive factors for sur2gical indication in adhesive small bowel obstruction J . Am JSurg, 2008, 196 (1) : 23 - 27.(2008 - 07 - 22收 稿 )996中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 9月 第 28卷 第 9期