1、ca6bf5d7d2038976d69d904f4c69eecb.pdf Page 1 of 2上海市长宁区妇幼保健院气管切开术志愿书患者姓名 年龄 科室 床号 住院号 一、病情诊断及拟实施医疗方案1疾病名称（可以为初步诊断）：2拟实施的医疗方案：气管切开术3实施本医疗方案的原因和目的：保证气道通畅，改善呼吸功能4实施本医疗方案可能发生的医疗风险及并发症包括但不限于：（1）麻醉意外：主要为麻醉药物过敏、过敏性休克；（2）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；（3）术中损伤气管周围组织，可导致：血管损伤，出血；食管损伤，食管破裂；神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息
2、，长期置管可能；甲状腺损伤，出血，影响甲状腺功能；（4）术后出血或置管位置不佳，必要时二次手术；（5）术后伤口感染，不愈合或愈合延迟；（6）术后呼吸功能不佳，长期带管可能；（7）其他事项，如： 。二、医师声明1根据患者的病情，该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一 旦 发 生 上 述 风 险 或 其 他 意 外 情 况 ， 医 师 将 从 维 护 患 者 利 益 出 发 积 极 采 取 应 对 措施 。2我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险；并发症及可
3、能处理方式；ca6bf5d7d2038976d69d904f4c69eecb.pdf Page 2 of 2不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无” ）： 医师签名： 日期： 年 月 日 时 分三、患方声明1医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信和不实施该医疗措施的风险息。2医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 （填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 日期： 年 月 日 时 分见证人声明： 见证人签名： 住址： 电话： 日期： 年 月 日 时 分
