1、发布日期：2010 年 3 月 30 日 已访问：317 来源：交大医院大学生基本医疗保险相关政策（一）大学生医保的性质大学生是居民医保的一个特殊群体，大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴，是一项由政府和个人共同筹资，以住院为主兼顾门诊的医疗保险，它不同于商业保险，是国家政策性的社会保障体系重要组成部分。（二）参保范围本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），均纳入城镇居民基本医疗保险范围。（三）缴费标准大学生参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人
2、每年 200 元，其中个人缴纳 20 元、财政补助 180 元；对城乡低保和重度残疾人家庭的大学生，个人缴纳 10 元、财政补助 190 元。（四）参保缴费时间及待遇享受期大学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费，缴费期为每年 9 月 1 日至 12 月 31 日。大学生基本医疗保险施行后如果符合参保条件的大学生没有按要求在 12 月 31 日前办理参保登记和缴费手续的，以后参保时除正常缴纳当年的 20 元外，个人还要全额补交我市大学生基本医疗保险实施之日起至参保时所有年度的医疗保险费（包括个人缴纳的 20 元和财政补贴的 180 元），并且待遇享受设置 6 个月等待期。待遇享受期为缴费当年的
3、 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日。大学生医保保障范围及医疗待遇支付标准和报销程序（一）门诊意外伤害（1）病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。（2）费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付 70，个人支付 30%，一个年度内统筹基金累计最高支付 1500 元。对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销。（3）费用报销程序：由参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、大学生医保证及有关检查检验报告单等材料，报送所在高校医保经办部门,高
4、校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在大学生医保证上。（二）门诊特殊病种（1）病种范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。（2）费用支付标准：门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付 60，个人支付 40%。（3）费用报销程序：参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时，首先在定点医院开具西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗
5、保险经办机构审批备案。经市医疗保险经办机构审批通过后，参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用统筹基金支付 60，个人负担 40。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。（4）以上三种疾病首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗) 、大学生医保证、西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表等。（三）门诊慢性病（1）病种范围包括
6、：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（期以上，限 50 周岁以上人群）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症、多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、慢性再生障碍性贫血、白血病、血友病 16 种疾病。（2）费用支付标准：门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过 350 元的，超出部分由统筹基金支付 50%、个人支付 50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为 2500 元。（3）大学生患血友病门诊使用
7、凝血因子进行治疗，统筹基金支付比例为 60%，个人支付 40%。一个医疗年度内，最高支付上限为 20000 元。（4）费用报销程序：参保大学生发生上述疾病以后，通过高校医保经办部门到市医疗保险经办机构领取并如实填写西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病审核审批表，同时将申请办理慢性病的相关证明材料通过高校医保经办部门报市医疗保险经办机构审核认定，其审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。通过审核认定的患有上述慢性病的大学生，于每年 9 月上旬将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、大学生医保证等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于 10 月的第
8、二周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在大学生医保证上。（四）门诊紧急抢救（1）病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。（2）费用支付标准：参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。（3）费用报销程序：由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清
9、单、大学生医保证等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在大学生医保证上。（五）市内住院就医（1）就医医院：大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的，可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在 3 个工作日内到高校医保经办部门备案。（2）就医程序：参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，需持大学生医保证、学生证和住院证，到定点医疗机构
10、医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。（3）费用报销程序：参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。（4）费用支付标准：支付原则：参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别划分为:社区卫生服务机构 200 元，一级医院 300 元，二级医院 400 元，三级医院 500 元。统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付：社区卫生服务机构：
11、统筹基金支付 90%、个人承担 10%;一级医院：统筹基金支付 90%、个人承担 10%;二级医院：统筹基金支付 80%、个人承担 20%;三级医院：统筹基金支付 60%、个人承担 40%。统筹基金累计最高支付限额标准：一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为 14 万元。（5）大学生在二级以上医疗机构住院治疗白血病、先天性心脏病所发生的医疗费用，统筹基金支付比例统一为 80%。（六）市外就医（1）范围：因假期、实习、休学等在异地突发疾病的，或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。（2）就诊医院：应选择当地医疗保险定点医疗机
12、构或者公立医院进行治疗。（3）费用报销程序：所发生的医疗费用先由大学生个人垫付，出院后持诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、大学生医保证等有关材料到所在高校医保经办部门申报。高校医保经办部门整理汇总上述资料后，于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在大学生医保证上。（七）生育费用补贴（1）补贴范围：符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。（2）费用支付标准：生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正
13、常分娩 1000 元，剖宫产 2000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。（3）费用补贴程序：由参保大学生将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、准生证、大学生医保证等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在大学生医保证上。（八）统筹基金待遇支付范围1、待遇支付范围参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，主要包括西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录、西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法和西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法等有关规定执行。2、大学生发生的门诊治疗慢性病、特殊病种、意外伤害，门诊紧急抢救，住院治疗和生育费用的报销，必须符合以上三个目录的要求，超出以上三个目录的医疗费用由大学生个人承担。3、大学生医疗保险住院治疗不设病种目录。西安交通大学医院 二 0 一二年一月一日
