1、医 院出 院 记 录姓 名 ： 张 福 香 性 别 ： 女 年 龄 ： 64岁 床 号 ： 19床 住 院 号 ： 140975入 院 时 间 ： 2014年 8月 15日 出 院 时 间 :204年 8月 26日住 院 天 数 ： 天入 院 情 况 ： 患 者 张 福 香 、 女 、 64岁 ， 以 “间 断 心 悸 、 心 前 区 不 适 天 ， 加重 伴 头 晕 半 天 ”为 主 诉 入 院 。 入 院 查 体 ： T： 36.2 P： 76次 /分 R： 19次 /分 Bp：130/9mHg发 育 正 常 ， 营 养 一 般 ， 神 志 清 ， 精 神 欠 佳 ， 全 身 皮 肤 黏
2、膜 无 黄 染 ，浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 ， 头 颅 无 畸 形 ， 无 异 常 隆 起 。 颜 面 无 浮 肿 ， 睑 结 膜 无 苍 白 ， 巩膜 无 黄 染 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 3.0m， 对 光 反 射 灵 敏 ， 耳 鼻 无 异 常 分 泌物 。 口 唇 无 紫 绀 ， 咽 腔 无 充 血 。 颈 软 ， 无 抵 抗 ， 颈 静 脉 无 怒 张 ， 气 管 居 中 ， 甲 状腺 未 触 及 。 胸 廓 对 称 无 畸 形 ， 呼 吸 运 动 正 常 ， 双 肺 听 诊 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 湿 性啰 音 ， 心 前 区 无 隆 起
3、 ， 心 率 76次 /分 ， 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。腹 软 ， 无 压 痛 、 反 跳 痛 及 肌 紧 张 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 墨 菲 氏 征 阴 性 ， 麦 氏 征 阴 性 ，移 动 性 浊 音 阴 性 ， 双 肾 区 无 叩 击 痛 ， 肠 鸣 音 4次 /分 。 脊 柱 及 四 肢 发 育 正 常 ， 活动 欠 佳 ， 双 下 肢 无 水 肿 。 神 经 系 统 检 查 ： 双 巴 氏 征 阴 性 ， 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反射 未 引 出 。入 院 诊 断 ： 1.冠 心 病 心 肌 缺 血2短 暂 性 脑
4、 缺 血 发 作诊 疗 经 过 ： 给 以 完 善 相 关 检 查 ， 血 、 尿 、 粪 常 规 未 见 异 常 。 血 生 化 示 ： 总 胆固 醇 5.9mol/L甘 油 三 酯 2.5mol/L肝 功 、 肾 功 、 血 糖 均 在 正 常 范 围 。 心 电 图 示 :前 、 侧 、 下 壁 ST-改 变 ； 腹 部 彩 超 示 ： 轻 度 脂 肪 肝 。 经 颅 多 普 勒 示 ： 基 底 动 脉血 流 速 度 减 慢 。 给 予 低 分 子 肝 素 钙 抗 凝 、 单 硝 酸 异 山 梨 酸 扩 张 心 血 管 、 改 善 心 功能 、 环 磷 腺 苷 营 养 心 肌 、 丹 红 活 血 化 瘀 等 中 西 药 物 对 症 及 支 持 治 疗 ； 现 患 者 已 无心 悸 、 头 晕 症 状 。 一 般 情 况 良 好 ， 查 体 无 明 显 异 常 。 家 属 要 求 出 院 ， 经 请 示 上 级医 师 ， 准 予 办 理 出 院 。出 院 诊 断 ： 1.冠 心 病 心 肌 缺 血2短 暂 性 脑 缺 血 发 作出 院 医 嘱 ： 1.继 予 口 服 药 物 巩 固 治 疗 ；2注 意 休 息 及 饮 食 ， 避 免 劳 累 ， 定 期 复 查 ;3.不 适 随 诊 。主 治 医 师 ： 住 院 医 师 ：
