1、药物联合应用的评价方法摘要 药物联合应用评价至今仍然是药理学中的薄弱环节，很多学者都各抒己见，有重复也有分歧，本文将对药物联合作用评价作一系统性综述，包括代数相加法、等效线法、金正均法、Finney 调和平均数法等，并总结其使用范围以及某些不足，希望能对研究药物联合作用的药理工作者有所帮助。关键词 药物联合应用 评价方法 为了有更好的治疗效果，临床用药很少只用一个药，而经常是将两个或多种药物同时应用，称多药治疗或复方治疗。而很多药物往往又不能较大剂量治疗疾病，如免疫抑制剂、抗心律失常等。为了要达到较好的治疗效果也常需合并用药。目前，世界上关于药物联合应用的报道不计其数，药物合用在复方新药开发研
2、究等方面更是普遍。1 关于合并用药后果的定义不同药物的合并应用后可能发生了相互作用，表现为效应的强度或作用时间的一些变化，与原来各个药物单独作用效应相比较，药物联用后作用性质的定义目前趋于统一，我国高等医药院校统遍教材药理学对协同作用（synergism） ；拮抗作用（antagonism）有明显的定义 1。协同有增强和相加之区别 2。增强（potentiation,potentialization 或 supra-addition）指联用后的效应大于各药单用之和；若等于各药效应之和则为相加（addition） 。但这一定义未指明联合用药后，是某一药物还是所有合用药物的作用增加（或减弱）称为协
3、同（或拮抗）？由于各合用药物的效应未必相等，就会出现各种难以定论的情况。现假定 A 药单用效应 EA=10，B 药单用之效应 EB=5。那么，若A、B 两药合用之效应 EA+B15，应为增强；E A+B=15 应为相加；E A+B5，应为拮抗。但若 EA+B=8 或者 EA+B=13，若有更多的药物合用，则情况更为复杂，故有学者建议以这样定义 3：某药与它药（不论一种或几种）合用后的效应较该药单用增加（减弱） ，称该药被合用药协同（拮抗） ；若效应无改变，则称无关。必须强调，这是对某一药物而言。若对所有合用药物来说，增强指合用后的效应大于各药单用效应之和；若等于各药单用之和，则为相加；若小于各
4、药单用之和而大于最强的某药单用，如上例 EA+B=13 时，可称为部分相加；若小于作用最强的某药但大于作用最弱的另一药，如上例 EA+B=8 时，可称为部分拮抗；若小于作用最弱的药物单用，则称为完全拮抗，简称拮抗。有学者曾提出两种不同类型的联合作用，即 Loewe 相似作用和 Bliss 独立作用 4,5，前者表示联用药物作用机理相似，联用效应是相加作用，相当于同一药物的几个不同剂量合用，也称相互排斥性作用；而后者指联用药物作用机理不同，一药物对另一药物产生的作用不影响或影响很小，也称药物非排斥性作用。这两种药物作用联用机理也与上述的定义有所呼应。2 常见的综合评价方法2.1 简单的代数和相加
5、法 2.1.1 EA+B=EA+EB （1）EA为药物 A 再某剂量下单用时产生的效应，E B是药物 B 在某剂量下单用时产生的效应，当 A 药和 B 药分别以各自单用时的剂量合并使用时，合并效应为单独效应的代数和 6，7 。经转变可得到判断联合作用的公式为 8：q=(E A+B-EA)/EB,但要求 EA=EB，以免 EA、E B互换时 q 值变化很大。Q 值的含义为：q=1 为相加作用，q1 为协同作用，q1 为拮抗作用。2.1.2 本法非常简单，很容易判断联用药的性质,但该法只适用于各个药物量效呈简单的直接关系的联合用药判断；且会使许多独立相加的现象达不到要求水平而被判断为药物的拮抗作用
6、，而只有及其明显的增强现象才算是协同性。2.2 Loewe 之等效线（isobole）法 92.2.1 该法假设 A、B 两药单用均可产生相同的效应 E，即 EA=EB。E 常取半数有效量，即 E=ED50。若 A、B 合用为相加的话，则 A 的某一部分（比例）可由 B 的相同部分（比例）取代。如 A、B 合用仍产生 E，可任取0.5A+0.5B、0.4A+0.6B、0.1A+0.9B，各“比例和”（0.5+0.5、0.4+0.6、0.1+0.9）均为 1.各点再坐标图上连接起来，便成一条直线等效线（isobole） 。假如产生 E 实际所需之“比例和”再此线之上，如 0.7A+0.8B 方能
7、产生 E，为拮抗；再此线之下，为增强；恰在此线上，为相加。2.2.2 本法由 Loewe 于 1928 年创立，为经典方法，其基本思想影响了以后的很多计算方法。但该法有一定的局限性：本法误把“剂量比”等同于“效应比” ，认为若 A 产生的效应为 EA，则 0.5A 必然产生 EA，0.2A 必然产生 EAB 药亦然。故而断言 A 药的某一比例可由 B 药的相同比例取代。事实上，除非经特殊处理，药物的量效曲线一般为 S 状而非直线。为考虑生物试验的误差，有学者估计此误差再 15%左右 10。该法规定 A、B 两药必须产生相同的效应 E，故仅适用于 EA=EB之情况，使其应用范围受到很大限制。事实
8、上二者不相等的情况更为多见。2.2.3 刘彬，齐云，宋杨等人曾利用 Tallarida 的改良等效线法评价甘草皂苷与桔梗皂苷合用的相互作用。该法运用 Probit 回归将量效曲线和实际所得的合并用药的量效曲线间的关系来确定药物相互作用的相加，协同和拮抗。本法实际上是等效线法的一种扩展 11。2.3 等高线图解分析法（isobologram analysis） 12 2.3.1 本法使用的前提条件是药物与效应呈剂量依赖关系，应用本法对药物相互作用进行评价时，通常可以分为 5 个实验步骤 1314：（1）首先以药物 A 的剂量为横坐标，以药物 B 的剂量为纵坐标，连接横坐标上药物 A 和纵坐标上药
9、物 B 两药单独应用的 ED50值，即得两药具有相加性的等效线，各个药物的 ED50以及相连的 95%的置信限可以通过各个药物的对数剂量-效应关系线性回归曲线得出（至少四个剂量） 。 （2）从理论上选取两药物的固定比例，固定比例的混合药物的 ED50，add 值，可通过下述公式计算：ED50，add =ED50，A /（P 1+R*P2） （2）其中，R 为 A、B 两药单独应用时的效价比，P 1为 A 药在混合物中所占比例，P 2为 B 药在混合物中所占比例。 （3）确定固定药物比例的混合物在实验中实际得到的 ED50，mix 值，ED 50，mix 即由实验确定的固定比例的两个药物获得 5
10、0%效应时所需的总药量，该值可以从药物的剂量-效应曲线上求得。 （4）采用 Student t test 等统计方法对各比例比较。 （5）采用图解法对固定比例的混合药物在等效图上相互作用的不同形状进行解释。两个药物合并应用组成的所有等效线构成了两个药物相互作用的等效图。当理论 ED50,add和各自的实验 ED50,mix没有显著性差异时，则表明两药相互作用的类型为相加；如果 ED50,mix显著低于 ED50,add（在相加线下方）时，则说明两药具有协同作用；如果 ED50,mix显著高于 ED50,add（在相加线上方）时，则说明两药具有拮抗作用 15。2.3.2 此法是在 Loewe 的
11、等效线图的基础上，运用统计学对药物相对作用进行独立统计分析，对结果的评价更为科学可靠。等高线图解分析法是充分得到数学证明的计算药物相互作用的方法 16，在药理学界和临床上得到较广泛的应用17，但这种方法的思路，做法均与等效线法相同，未跳出等效线法的巢臼，所以此法亦存在与等效线法相同的局限性。2.4 金正均法2.4.1 在 Burgi 氏公式法的基础上，分析了其缺点并进行修正得出 18，也称概率相加法：EA+B=EA+EBE AEB （3）其中 EA代表 A 单独给药时的效应，E B代表 B 药单独给药时的效应，E A+B代表 A、B 两药合并给药后的效应，它是两药合并效应的期望值。计算合并效应
12、时按照以下公式：q=E A+B/（E A+EBE AEB） 。q 值的意义：0.851.15 为单纯相加；大于 1.1520 为增强；大于 20 为显著增强；小于 0.850.55 为拮抗；小于 0.55 为明显拮抗。2.4.2 按照本法进行计算时，把概率论中衡量两个独立事件概率相加的公式 PA+ B=PA+PBP APB转换为合并用药（单纯相加）的期望公式（2） ，以此与实测合并效应 EA+B进行比较，并根据生物实验大约有 15%的误差，将 q=1 扩展为0.851.15 定为相加，从而避免了等效线法的局限性，较 Burgi 氏公式法的优点有：一是不必取半量联合用药，可直接利用原始效应水平，
13、其次两药效应不必相同。但此式适用于两药分别作用于不同受体的情况，仅用于只反应率的独立联合作用。2.5 Finney 调和平均数法2.5.1 发展了 Bliss5理论，提出较完备的数学模型。这个模型的最终形式为：1/D50A+B=P1/D50A+P2/D50B （3）以上 D50A、D 50B及 D50A+B代表 A、B 及 A+B 药的质反应率皆为 50%的等效剂量；P1、P 2分别为 A、B 药的混合比例。导出检验式为：q=D 50A+B（P 1/ D50A + P2D 50B） ；当 q=1，药物联用性质为相加性；q1 为协同性；q1 为拮抗性。Finney 曾提出独立联合公式:P e=P
14、1+P2-P1P2(P1与 P2分别代表 A 药与 B 药的质反应率。P e为两药合并应用后在两药互不影响条件下的估计质反应率)；正相关联合作用质反应率公式:P e=P1+P2(1-P1)(1-)；负相关联合作用质反应公式:Pe=P1+P2-P1P2(1+)。有学者进而总结 Finney 的经验，提出更简易可行的公式19。2.5.2 以概率运算来测定实验频率可能过于粗糙，除非运用大量数据，否则结论难以置信。当合并用药的对数剂量-概率单位直线不平行时，联合作用的性质就不能推及反应水平 50%以外，即本法不适合于联合用药后的反应水平超过 50%的现象。2.5.3 Finney 联合作用统计模型的发
15、展 20 有学者认为 Finney 等模型尽管再统计学上是合理的，但因以相加作用域偏窄、拮抗作用域偏宽的传统分类法为理论依据，会将之陷入不合理状况。他们按照 Moshkovsky 的匪类理论发展了Finney 模型，改良后的模型不但继承了原模型的特点而且具有了区分部分相加和掩盖作用的功能，解决了传统分类法带来的不合理现象。2.6 其他方法2.6.1 等效半量相加法 也称 Burgi 氏公式法 21。本法比较简单，易于计算，是衡量合并用药最终效应的常用方法。但由于不考虑剂量与反应关系以及合并用药的不同作用方式而局限了它的应用。例如当 A、B 两药化构几乎一样，药效完全一样，合并用药时可出现在任何
16、效应水平，q 值均等于 1，就不符合量效曲线的性质。2.6.2 映射分析法 22 该法是基于联用的综合效应，固定联用比率，不考虑两药之间的作用类型，是一种比较通用的分析方法。它考虑试验数据的多少和试验误差，采用双向单侧 T 检验，推算出了 p0.05 的等效值，使得实验判断更加可靠，但是该方法需要根据药物联用固定比率，然后会出它的量效曲线，而且需要将药物联用固定比率，因此再实际运用中会受到限制。3 结语现有的评价方法各有侧重，药理研究者建立的方法偏向于药物的结构、受体等方面考虑；而数学研究者建立的方法侧重于建立数学模型。这些判断方法所需的计算条件也各有差异。再加上影响药物效应的因素及药物间的作
17、用方式十分复杂，当对同一组数据应用不同的分析方法时，可能会得到不同的结论，用一种方法计算的结果是协同作用，但用另外一种方法计算的结果却是拮抗作用。各种评价方法又陆续散件于论文，有的形式不一实质相同，有的则仅能再一定条件下适用，如金氏公式仅适用于定性检验；更有一些由于计算复杂而不易为人接受，如 Finny 方法需要大量的数据支撑其可靠性从而会增加实验工作量和计算负担。因此很多药理工作者试图用一个简单且通用的方法来评价药物联合作用，但这种愿望至今还没能实现。【参考文献】1 江明性主编.药理学，第三版，北京：人民卫生出版社，1989；352 杨藻宸主编.医用药理学，第二版，北京：人民卫生出版社，19
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