1、案例分析1,男患70岁，脓毒血症，感染性休克血流动力学稳定，器官灌注恢复谵妄状态，躁动，Ramsay评分1分镇静方案：力月西3mg/h静脉泵入艾贝宁12ug/h静脉泵入方案是否合理？,案例分析2,急性重症胰腺炎，26岁男患高甘油三酯机械通气，CRRT，躁动，高血流动力学状态镇静方案：力月西5mg/h静脉泵入舒芬太尼10ug/h静脉泵入诺杨0.4mg/h静脉泵入镇静方案是否合理,案例分析3,男患35岁，多发外伤，肠破裂，腹腔感染镇静方案：力月西5mg/h静脉泵入丙泊酚160mg/h静脉泵入芬太尼0.15mg/h静脉泵入诺杨0.4mg/h静脉泵入艾贝宁32ug/h静脉泵入仍偶有躁动，谵妄，血流动力
2、学稳定暂停镇静后心率快，血压高镇静方案是否合理？,2013年SCCM镇静镇痛指南解析,中国医科大学附属盛京医院 重症医学科贾佳,2013 SCCM PAD指南,Critical care medicine 2013 january volume 41 number 1,P,A,D,Aims,To revise the “clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult” Published in the critical care
3、medicine in 2002,Differences in titles,2013：Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit,2002：Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult 目标不同，群体不同,差异及侧重点解析
4、,2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄针对ICU中的患者（不一定critical）催眠导向的镇静，镇痛镇静谵妄2002版本：如何应用镇静镇痛药物针对所有危重成人（不一定在ICU）镇痛导向的镇静，镇静镇痛谵妄,QUESTIONS,所有ICU病人都需要镇痛吗？BIS等客观指标是否比主观评分要好哪个镇静评分在ICU中更适合ICU镇静及镇痛的一线药物是什么如何预防谵妄的发生氟哌啶醇治疗谵妄的效果如何右旋美托咪定可以减少谵妄发生吗？,Factors that affect the quality of evidence,RECOMMENDATION,推荐类型,证据最高：+/- 2A证据最低：0无推荐意
5、见（0）不推荐（-）,Pain and analgesia,Incidence of painPain assessmentTreatment of pain,Incidence of pain,成人内科、外科、创伤ICU中疼痛广泛存在，包括病人休息时段（B）。疼痛在成年心外科很常见；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）。ICU中各种操作均可引起疼痛（B）。,Pain assessment,我们推荐对于成人ICU所有患者常规监测疼痛（+1B）。Behavioral Pain Scale（BPS）与Critical-Care Pain Observation Tool（CPOT）在内科、外科
6、、创伤ICU中对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是被证实有效（脑外伤除外），但证据仅限于此三种ICU中，仅限法语及英文（B）。不建议单用生命体征（检测疼痛（-2C）。生命体征变化可以作为进一步检测疼痛的依据（+2C）。,Treatment of pain,推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预以减轻患者疼痛（+1C）。建议在其他的可能导致疼痛的操作，预使用止痛药或非药物（音乐，枕头），以减轻疼痛（+2C）。推荐阿片类药物静脉应用作为一线用药治疗除神经性疼痛之外疼痛（+1C）。所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C
7、）。建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底替代静脉应用阿片类药物），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。,Treatment of pain,推荐口服加巴喷丁或卡马西平来辅助阿片类药物治疗神经性疼痛（+1A）。推荐胸主动脉瘤术后患者应用硬膜外镇痛（+1B）。对于腹主动脉瘤术后患者，由于暂无硬膜外镇痛比静脉应用阿片类更好的证据，因此暂无推荐意见（0，A）。由于证据不足，对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，暂无推荐意见（0，B）。建议创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）。对于内科ICU患者，由于缺乏证据，应用何种镇痛方式暂无推荐意见（0, No Ev
8、idence）。,解析,镇痛的必要性对预后影响不确切，多数为人道及伦理制订适当更换种类，避免长期应用引起戒断关于硬膜外镇痛不是总有效两种情况可用Ribs fractureThoracic aneurysm关于布托啡诺,Agitation And Sedation,Depth of sedation vs clinical outcomes,ICU中，保持轻度镇静可改善临床结局（B）缩短机械通气时间缩短ICU住院天数保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同时不增加心肌缺血的发生率（B）。镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。推荐使用滴定式浅镇静，而不是深镇静，除非有禁忌（+1B）。,浅镇静及
9、每日中断镇静的禁忌,活动性癫痫酒精戒断接受肌松治疗24小时内心肌缺血颅内高压重度ARDS,Monitoring depth of sedation and brain function,RASS与SAS评分是测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）对于非昏迷、非肌松的患者，不推荐单独使用以下客观指标取代主观评分（-1B）Auditory evoked potentialsAEPs,Bispectral indexBIS,Narcotrend IndexNIPatient State IndexPSIState EntropySE建议在应用肌松药物的患者使用上述客观脑功能监测作为补充
10、，因为在这些患者，主观评分无法评估（+2B）。对于无症状癫痫或颅内压升高的患者，推荐脑电图(EEG)进行镇静监测，以抑制脑电爆发（+1A）。,主观评分：Ramsay,主观评分-Riker（SAS）,Richmond agitation sedation scale,三个评分比较,评分效能研究,回顾了27项研究，共2805个患者显示Ramsay评分效能为VL，SAS和RASS为VG,评分局限性,Choice of sedative,对于接受机械通气的患者，建议使用非苯二氮卓类的镇静药物（丙泊酚、右美托咪定均可），而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），用以改善临床结局（+2B）就一句话,各
11、个厂家的反映,解析：苯二氮卓类是否退出历史舞台？,证据级别低仅增加机械通气时间，不影响其他预后指标某些情况仍然必不可少戒断焦虑癫痫发作深度镇静时无可替代,Delirium,Delirium=Acute brain injury,Female 52 years,sepsis due to dental infection,motor tremors,cognitive impairments,Outcomes associated with delirium,谵妄与死亡率增加有关（A）谵妄与入住ICU时间与住院时间延长有关（A）谵妄与转出ICU后认知功能障碍有关（B）,解析,不是谵妄引起认知损害
12、，事实上恰恰相反谵妄是SIRS或其他严重疾病在脑部的体现,Detecting and monitoring delirium,推荐常规监测谵妄（+1B）。以下工具监测谵妄被证实可靠有效（A）Confusion Assessment Method for ICUIntensive Care Delirium Screening ChecklitICU临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（B）,Delirium risk factors,4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关： （B）痴呆高血压酗酒入院时病情高度危重.昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）应用阿片类药物与发生谵妄的相关性
13、存在相互矛盾的数据（B）苯二氮卓类药物可能是发生谵妄的危险因素（B）都通过GABA通路关于丙泊酚与发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）对于有谵妄发生风险的成人ICU机械通气患者，与苯二氮卓类药物相比，应用右美托咪定可能降低谵妄发生率（B）,Delirium prevention,推荐在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）关于预防性使用抗谵妄药物治疗暂无推荐意见，因为尚无证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）关于使用药物与非药物联合预防谵妄尚无推荐意见，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。不推荐在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C
14、）关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）,解析,谵妄无药可医（器质性脑损伤）唯一的预防方法是早下地,Delirium treatment,没有证据显示氟哌啶醇能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）。非典型抗精神病药物可能缩短谵妄持续时间（C）。不建议使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）。不推荐在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。推荐与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮
15、卓类药物进行镇静，以缩短谵妄的持续时间（+2B）。,解析,氟哌啶醇既往证据仅为C级，不符合本版本的指南需求预防谵妄方面无新RCT发表治疗谵妄方面有RCT证实无效由药物戒断引起的谵妄普遍存在苯二氮卓：躁动，定向力障碍阿片类：肌颤、焦虑受体激动剂：出汗，兴奋,Stategies for managing pain,agitation and dilirium to improve icu outcomes,Stategies for managing pain,agitation and dilirium to improve icu outcomes,推荐对于接受机械通气的患者常规实行每日唤醒和
16、较浅目标镇静水平（+1B）建议接受机械通气的患者实行先镇痛再镇静（+2B）推荐首先通过改善环境，降低光、噪声、集中操作、促进睡眠、减少夜间刺激等策略，保护患者睡眠周期（+1C）对于机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，尚无推荐意见（No Evidence）推荐多学科协作的ICU团队，应用预先制定好的治疗策略、Checklist来辅助指南的应用（+1B）。,与上个版本指南区别,明确硬膜外镇痛的效果和适应群体苯二氮卓类级别降低丙泊酚的地位提高右美托咪定的地位提高对谵妄的重视程度提高不推荐氟哌啶醇的使用,Sedation ABCDE bundle,AwakeningBreathingCoordin
17、ation,ChoiceDelirium monitoring/managementEarly mobility and exercise,案例讲解,男患55岁，前列腺肥大，行开腹前列腺切除术后突发膀胱造瘘内1小时出血1000ml血压55/30mmHg，心率145bpm，血氧测不出LAC进行性升高躁动，无法有效膀胱牵引分析：如何处理？镇静与否，如何镇静？,按镇静镇痛Protocol解析,出血原因？前列腺窝出血？膀胱出血？有无疼痛刺激？是否需要镇痛？是否需要镇静？分析休克类型？如何处理休克？,实际解析,考虑为低血容量性休克快速建立深静脉通路，紧急输血去甲肾上腺素静脉泵入维持Map65mmHg考虑
18、出血为膀胱痉挛，予以充分镇痛选择阿片类药物舒芬太尼，逐渐调整至25ug/h静脉泵入咪达唑仑5mg/h静脉泵入镇静如果上述处理无效，元芳，你怎么看？,转归,充分镇痛，减轻膀胱痉挛出血减少血压回升正肾减量躁动减轻力月西减量停正肾神志清楚，配合拔气管导管转出治疗关键在镇痛,案例分析1,男患70岁，脓毒血症，感染性休克血流动力学稳定，器官灌注恢复谵妄状态，躁动，Ramsay评分1分镇静方案：力月西3mg/h静脉泵入艾贝宁12ug/h静脉泵入方案是否合理？,案例分析2,急性重症胰腺炎，26岁男患高甘油三酯机械通气，CRRT，躁动，高血流动力学状态镇静方案：力月西5mg/h静脉泵入舒芬太尼10ug/h静脉泵入诺杨0.4mg/h静脉泵入镇静方案是否合理,案例分析3,男患35岁，多发外伤，肠破裂，腹腔感染镇静方案：力月西5mg/h静脉泵入丙泊酚160mg/h静脉泵入芬太尼0.15mg/h静脉泵入诺杨0.4mg/h静脉泵入艾贝宁32ug/h静脉泵入仍偶有躁动，谵妄，血流动力学稳定暂停镇静后心率快，血压高镇静方案是否合理？,多谢！,
